PACIENTE CON POLITRAUMATISMO

PACIENTE  CON  POLITRAUMATISMO

CONCEPTO Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Definiremos como POLITRAUMATISMO a la asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

Los accidentes suponen un problema de salud pública de primera magnitud en los países industrializados, con unos costes que varían entre el 2 – 2’5 % del PIB

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre los menores de 30 años, la tercera en la población general y el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años, así como el 68% de las lesiones medulares.

En este capítulo se intenta exponer un abordaje lo más sencillo del paciente con traumatismo grave en forma de protocolo que consta de dos partes diferenciadas:

·        Reconocimiento primario o inicial, en el que el objetivo será identificar y tratar en el acto la URGENCIA VITAL:

-         Asegurando la permeabilidad de la vía aérea y el control cervical

-         Asegurar la correcta ventilación/oxigenación y valorar y drenar el    neumotórax a tensión

-         Detectar la urgencia neuroquirúrgica

·        Reconocimiento secundario: basado en la exploración física y realización de pruebas diagnósticas  que permita la valoración y tratamiento de las lesiones no vitales

La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes la estandarizó el American College of Surgeons en su Curso de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS), siendo aceptado de forma universalmente por la comunidad científica por su sencillez.

Causas de muerte traumática:

·        INSTANTÁNEA O PRECOZ (15%). Sucede en minutos; se asocia a:

o       Hemorragia masiva

o       Obstrucción de la vía aérea(*)

o       Destrucción irreparable del cerebro

o       Traumatismo torácico

·        En la “PRIMERA HORA DE ORO”(65%). Según estudios necrópsicos:

o       Entre un 25 y un 35% de muertes de víctimas traumáticas podrían haber sido prevenidas con un           tratamiento inicial más eficaz.

·        TARDÍAS (75%). Al cabo de días, y suelen ser consecuencia de:

o       Sepsis

o       Fracaso multiorgánico (FMO)

Su aparición y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de resucitación iniciales.

(*) LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE MUERTE EVITABLE en los traumatismos graves ES LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

RECONOCIMIENTO PRIMARIO. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL

A. Asegurar vía aérea permeable y control cervical.

El control de la vía aérea se consigue con la maniobra de elevación de la mandíbula y la eliminación del contenido oral de cuerpos extraños y secreciones; colocaremos una cánula orofaríngea (Guedel); administraremos oxígeno a alto flujo con mascarilla o procederemos a la intubación orotraqueal.

La inmovilización cervical mediante la colocación de un collarín rígido, se debe hacer siempre hasta que hayamos descartado lesión a nivel cervical.

B. Asegurar correcta ventilación/oxigenación y descartar neumotórax  a   tensión.

Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetría de la ventilación, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartaremos la presencia de neumotórax a tensión con compromiso respiratorio y circulatorio significativos; en este caso está indicada la punción en el 2º espacio intercostal, línea medioclavicular mediante un catéter tipo Abbocath grueso(nº 14), por encima del borde superior de la 3ª costilla, confirmando el diagnóstico (oiremos la salida de aire) y mejorando el estado crítico del enfermo. Una vez estabilizado el paciente en el Sº de Urgencias, se avisará al Cirujano Torácico para que proceda a colocar un tubo de drenaje pleural.

C. Asegurar control hemodinámico.

Debemos controlar inmediatamente la hemorragia externa identificando los puntos sangrantes y aplicaremos compresión local directa con apósito estéril.

Procederemos a canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre (G14).

Si existe shock hipovolémico se infundirán rápidamente soluciones coloides como Expafusín o Hemocé en sobrecarga de 2000 ml en  10-20 minutos, valorando la respuesta hemodinámica y repetir si es preciso.

D. Valoración neurológica.

Debemos valorar fundamentalmente el nivel de conciencia y la existencia de focalidad neurológica para descartar la presencia de lesiones intracraneales con efecto masa y de lesiones espinales.

En caso de estado de shock y traumatismo craneal no hay que priorizar la valoración neurológica, ya que es poco probable que el TCE sea la causa, debiendo dirigir todos los esfuerzos a buscar otro origen de la hipovolemia.           

Colocaremos la cabeza a 30º.

Hiperventilaremos si el paciente tiene un deterioro neurológico agudo, previo a la realización de TC y/o la evacuación de la lesión ocupante de espacio.

Utilizaremos Manitol

en caso de aparición de signos de hipertensión intracraneal.

E. Desnudar al paciente y colocar sondas.

Si es posible, inmovilización de miembros afectados

En el politraumatizado, la REANIMACIÓN RESPIRATORIA Y CIRCULATORIA SON PRIMARIAS.

La VIABILIDAD CEREBRAL dependerá, sobre todo, de una adecuada OXIGENACIÓN.  

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

No debe iniciarse hasta que estemos seguros de una serie de hechos:

            1.- Que la vía aérea está permeable.

            2.- Que ventila adecuadamente

            3-  Que recibe exigenoterapia

            4.- Que las hemorragias externas están controladas

            5.- Que se tienen canalizadas dos vías venosas, por las que se comprueba   que pasa volumen suficiente.

            6.- Que la columna está debidamente inmovilizada.

Antes de proceder a una nueva valoración general, que supondrá un examen minuciosos de la cabeza a los pies, hemos de considerar dos aspectos preferentes:

1.- EVITAR QUE PASEN DESAPERCIBIDAS LESIONES que puedan COMPROMETER LA VIDA.

            2.- EVITAR QUE AL PACIENTE INESTABLE O CON LESIONES VITALES SE LE REALICEN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS QUE RETRASEN FATALMENTE EL TRATAMIENTO.

El reconocimiento secundario supone:

·        La exploración del paciente sin ropa

·        El reconocimiento exhaustivo desde la cabeza a los pies

·        Colocación de sonda nasogástrica (excepto si hay traumatismo maxilofacial o de base de cráneo)

·        Colocación de sonda vesical (para valorar diuresis y descartar traumatismo urogenital)

·        Realizar radiología imprescindible:

1.      Tórax

2.      Lateral cervical (incluída C7)

3.      Pelvis ósea

·        Valorar consulta a los Servicios de apoyo.

El reconocimiento secundario se llevará a cabo por un equipo multidisciplinario, coordinados por una persona que actúe como director.

EQUIPO DE REANIMACIÓN DE ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO

Debe estar formado por un grupo de médicos y personal de enfermería con conocimientos comunes y específicos para diagnosticar y tratar a este tipo de pacientes.

Composición:

·        Director/coordinador, encargado de dirigir, coordinar y planificar las necesidades prioritarias de actuación y tratamiento para cada enfermo

·        Dos enfermeras

·        Médico de apoyo

Funciones del director de equipo

Realizará una valoración rápida para ver y actuar si:

·        La vía aérea está permeable

·        Ventila adecuadamente

·        Recibe oxigenación

·        Existen signos de shok o sangrado externo

·        Hay deterioro del nivel de conciencia o focalidad neurológica (escala de coma de Glasgow)

·        Precisa la actuación y colaboración de especialistas

Funciones de enfermería

Enfermera  A Colocará una vía periférica (1) de grueso calibre y realizará extracción de muestras para determinar: ·        Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas ·        Hemograma completo ·        Coagulación ·        Bioquímica ·        Niveles de tóxicos Colocará electrodos para monitorización de ECG.

Enfermera  B Colocará vía periférica (2) Controlará constantes vitales: ·        T. A. ·        Frecuencia cardíaca ·        Frecuencia respiratoria ·        Temperatura Colocará sondas: ·        Nasogástrica ·        Vesical

            Funciones médico de apoyo

                        Recogerá información sobre:

1.      Causas del accidente y circunstancias en que se ha producido

2.      Transporte realizado e incidencias durante el mismo

3.      Tratamiento realizado y maniobras

4.      Antecedentes del paciente y anamnesis detallada (si hay familiares próximos) sobre posibles Alergias, toma de Medicación o Tóxicos, Lesiones previas, última comida y sucesos previos al accidente.

RECONOCIMIENTO  SECUNDARIO

Se procederá a una nueva valoración general. La secuencia de este reconocimiento será:

Cabeza y cara

·        Inspeccionar la cabeza buscando lesiones externas.

·        Palpación del cráneo en busca de fracturas. Signos de  fractura de la base de cráneo:

-         Otorragia y/ o licuorrea

-         Hematoma periorbitario (o en anteojos)

-         Hematoma mastoideo

·        Traumatismo facial: si no compromete la vía aérea, deberá tratarse cuando el paciente esté estable.

·        Retirar el casco entre dos personas.

Cuello

               Su exploración es primordial en traumatismos por encima de la clavícula.

·        Inspección del cuello y posición de la tráquea; si estuviera desviada, en un paciente con traumatismo torácico, sospechar neumotórax a tensión.

·        Si vemos las venas del cuello distendidas, pensaremos en:

-    Neumotórax a tensión ó

-         Taponamiento cardíaco

·        Presencia de laceraciones y/o hematomas.

·        Palpación del pulso carotídeo; supone una P.A. sistólica > 60 mm Hg.

·        Existencia de enfisema subcutáneo cervical; pensaremos en:

-         neumotórax

-         rotura traqueal

·        Explorar la nuca para ver:

-         Si hay crepitación y/o dolor

-         palpar apófisis espinosas de las vértebras.

·        Solicitar RX lateral cervical que incluya las siete primeras vértebras, para lo cual traccionaremos de los brazos del paciente.

Tórax

·        Inspección y palpación de clavículas y costillas para valorar:

-         deformidades o heridas

-         movimientos torácicos

-         presencia de enfisema subcutáneo

·        Auscultación de ambos hemitórax y corazón para valorar:

1.- Hemoneumotórax             Requiere drenaje urgente

2.- Inestabilidad torácica            Ventilación mecánica y quirúrgica urgente

3.- Contusión pulmonar             Asegurar una pO2 >80 mm Hg

4.- Contusión cardíaca           Controlar aparición de extrasistolia ventricular

y/o taquiarritmias

5.-Taponamiento cardíaco           Drenar de urgencia sólo si existe compromiso hemodinámico

·        Solicitar RX de tórax y hacer E.C.G., incluyendo tira de ritmo.

·        Si existe duda diagnóstica, pedir TAC torácico. Si hay ensanchamiento mediastínico (>8 cm) en la RX de tórax, obligará a descartar rotura aórtica, por lo que solicitaremos, arteriografía de grandes vasos.

Abdomen

·        Inspección para ver si hay distensión, erosiones, hematomas, heridas en “banda”(cinturón)

·        Palpar el abdomen para ver si hay: dolor o defensa muscular

·        Percutir por si hubiera timpanismo (aire) o matidez (líquido)

·        Auscultar para objetivar presencia de ruídos o silencio

·        RX abdomen: ¡DESCARTADA¡

LO FUNDAMENTAL ES SABER SI EL ABDOMEN ES QUIRÚRGICO O NO

·        Enfermos con inestabilidad hemodinámica: PLP (punción lavado peritoneal).

·        También se realizará cuando tengamos sospecha de:

-         Presencia de hemoperitoneo traumático

-         Hipovolemia no filiada

-         Interferencia del nivel de conciencia por:

§         TCE

§         Alcohol

§         Drogas

Pelvis

·        Esta fractura (incluso como lesión única) puede causar shock muy severo y de difícil control si el Traumatólogo no coloca un fijador externo de manera urgente.

·        La compresión lateral del cinturón pelviano será dolorosa si hay fractura.

·        Suele producir hematoma perineal y genital pasadas 24-48 horas.

·        Imprescindible RX simple de pelvis.

·        Examen perineal y tacto rectal para valorar la presencia de:

o       sangre

o       desgarros

o       hematomas

o       integridad de la pared de recto.

·        Ante fractura de pelvis y enfermo inestable, y tras descartar lesión intraabdominal por PLP, se recomienda solicitar:

o       ARTERIOGRAFÍA

Extremidades y espalda

·        Inspección, buscando:

o       Heridas

o       Deformidades anatómicas

o       fracturas

·        Palpación, para identificar:

o       Zonas dolorosas

o       Crepitación

o       Pulsos periféricos

·        Proceder a:

o       Curar heridas

o       Inmovilizar fracturas

o       Inmunización antitetánica

·        Realizar las proyecciones radiológicas necesarias para confirmar/descartar fracturas óseas.

PRIORIDADES QUIRÚRGICAS:

            1.- Lesiones craneales que producen efecto masa

                 Lesiones torácicas

                 Lesiones abdominales

            2.- Lesiones vasculares periféricas

            3.- Lesiones ortopédicas

            4.- Lesiones maxilofaciales