ENFERMEDADES DE LA PLEURA

ENFERMEDADES DE LA PLEURA

La pleura puede ser afectada por diversas enfermedades, sea que la comprometan en forma directa o que afecten su intercambio líquido indirectamente por trastornos del equilibrio hídrico. Su compromiso es generalmente detectado por el clínico general y varias de sus enfermedades caen dentro de su campo de competencia.

Con frecuencia el compromiso pleural pasa inadvertido, dejando como testimonio áreas localizadas de fibrosis o paquipleuritis que constituyen hallazgos radiográficos o de autopsia. Si el compromiso pleural es de suficiente magnitud, sus principales síntomas y signos son:

Dolor pleural. Puede ser del tipo de puntada de costado, pero puede ser sordo o faltar. Se debe a la irritación de la pleura parietal, inervada por los nervios intercostales. Generalmente el paciente lo localiza en la pared costal sobre la zona comprometida, excepto en el caso de la pleura diafragmática, en el cual el dolor se refiere al hombro por irritación del nervio frénico. Ocasionalmente, la irritación de los nervios intercostales bajos produce un dolor referido al abdomen .

Tos seca. Se debe a la irritación de terminaciones nerviosas de la pleura y, salvo enfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se acompaña de expectoración. 

Disnea. No es constante y depende de la cantidad de derrame y del estado previo del pulmón. Se presenta generalmente en relación a esfuerzos. aunque en derrames de gran volumen puede ser de reposo

Antecedentes. Es importante indagar sobre exposiciones laborales, especialmente a asbestos, y uso de medicamentos que pueden constituir agentes causales de derrame.

Frotes pleurales. Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por fibrina y desaparecen cuando las hojas se separan por interposición de líquido.
Cambios de espacios intercostales : pueden estar protruidos en derrames muy abundantes o deprimidos si la presión intratorácica es muy negativa por atelectasia del pulmón subyacente

Síndrome de derrame pleural : matidez con curva de Damoisseu y abolición del murmullo pulmonar

Síndrome de neumotórax: hipersonoridad con atenuación o abolición del murmulla pulmonar

CAPITULO 49
DERRAME PLEURAL 

En 1852 Laennec escribió que "las afecciones de la pleura consisten casi siempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal". Esta observación sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es la principal manifestación de las enfermedades de la pleura. El líquido que ocupa el espacio pleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la mayoría de las veces corresponde al clínico general  iniciar su estudio.

Transudado. Es el líquido que se forma por incremento de la ultrafiltración al nivel capilar, debido a un aumento de la presión hidrostática, una disminución de la presión coloido-osmótica intracapilar o una presión intrapleural exageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentración de proteínas considerablemente menor que la del plasma) y por carecer de indicadores de inflamación. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteración hidrostática por una enfermedad que no reside en la pleura que , en sí misma, se encuentra indemne.
Exudado. Es el líquido resultante de una lesión pleural con aumento de la permeabilidad capilar, que permite la salida de proteínas sanguíneas al líquido pleural . Usualmente presenta  indicadores de inflamación
Sangre. Proviene de la ruptura de vasos sanguíneos de la pleura. La acumulación de sangre en el espacio pleural se denomina hemotórax.
Quilo. La acumulación de quilo en la pleura se debe a lesiones del conducto torácico por trauma o infiltración tumoral y se denomina quilotórax.

MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL

Los mecanismos responsables de la acumulación de líquido en el espacio pleural pueden ser los siguientes:

a) Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural.

b) Disminución de la presión oncótica intravascular.

c) Aumento de la negatividad de la presión intrapleural.

d) Aumento de la permeabilidad capilar con salida de líquido y proteínas.

e) Obstáculo al drenaje linfático por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastínicos.

f) Paso de transudado peritoneal (ascitis) a través de linfáticos o de pequeños orificios del diafragma.

g) Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

Es posible que dos o más de estos mecanismos se asocien en la génesis de un derrame.
En la tabla 49-1 se anotan  enfermedades de la pleura y de otros órganos que conducen a derrame pleural. Aunque no es exhaustiva  puede apreciarse el alto número de diagnósticos que pueden barajarse ante un derrame pleural , pero debe tenerse presente que en muchas de ellas el derrame   no significa mayor problema y no exige entrar a un diagnóstico diferencial amplio. En cambio, en otras etiologías que son la materia de este y el próximo capítulo, el derrame es el eje del cuadro clínico por su cuantía, sus síntomas o su significación y exige una identificación etiológica
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Tabla 49-1 CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

TRANSUDADOS

AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR Insuficiencia cardíaca congestiva * DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA Síndrome nefrótico  PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL Cirrosis hepática con ascitis* Diálisis peritoneal  MECANISMOS NO PRECISADOS Embolia Sarcoidosis Mixedema

EXUDADOS

A.- INFECCIONES Infecciones bacterianas* Tuberculosis* Virus Hongos Parásitos B.- NEOPLASIAS Propagación directa y/o metástasis* Mesotelioma Sarcoma de Kaposi en SIDA C.- EMBOLIA PULMONAR*D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Pancreatitis Absceso subfrénico Absceso hepático Perforación esofágica E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES Artritis reumatoidea Lupus eritematoso diseminado F.- DROGAS Derrame aislado o asociado a neumonitis:(nitrofurantoína, antineoplásicos, metisergida, etc.) Manifestación de lupus inducido por drogasG.- EXUDADOS MISCELANEOS Síndrome post pericardiotomía o postinfarto (Síndrome de Dressler) Asbestosis Uremia Pulmón inexpansible Síndrome de Meiggs Síndrome de uñas amarillas Sarcoidosis Radioterapia Iatrogenia: catéter subclavio mal colocado H.- HEMOTORAX I.- QUILOTORAX

* El asterisco indica las causas más frecuentes

 

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

Dado que la mayoría de las veces el derrame es manifestación de una enfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardíaca es difícil diferenciar las alteraciones funcionales propias de la pleura y, además, estas son muy variables. Lo mas corrientes es una limitación de tipo restrictivo en la cual pueden intervenir varios factores:

a.- Dolor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.

b.- El volumen líquido disminuye el espacio para el pulmón  que se retrae o es comprimido. lo que, por no afectar en igual grado a alvéolos y  vasos, conduce a trastornos /Q que pueden provocar hipoxemia

c-.El peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la cúpula diafragmática correspondiente e,incluso invertir su curvatura.

d.- El aumento de tamaño del hemitórax pone en desventaja acorta los músculos inspiratorios con  la consiguiente desventaja  mecánica.

 

EXAMEN FISICO

Para comprender los signos físicos y radiográficos de derrame pleural, es preciso considerar los factores que determinan cómo se acumula y distribuye el líquido en el tórax:

a) A medida que se acumula líquido en el espacio pleural, la presión negativa intratorácica disminuye y el volumen del pulmón se reduce por efecto de su retracción elástica, conservándose aproximadamente su forma. El líquido va formando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona axilar y el menor en la cara mediastínica (Figura 49-1). 

Figura 49-1. Distribución espacial del líquido pleural en posición de pies. El límite superior del derrame es en realidad horizontal como se representa en el esquema a la izquierda, pero en la radiografía aparece como si fuera cóncavo con su parte más alta en la pared lateral (derecha). Un corte horizontal en la parte alta del derrame, a nivel de la línea a-b, demostraría que la distribución del líquido en el plano horizontal no es homogénea (esquema central), constituyendo una capa más gruesa en la zona lateral porque el pulmón se colapsa más fácilmente en sentido transversal. Los rayos anteroposteriores que pasan por la línea c-d y sus vecindades sólo deben atravesar las delgadas capas de líquido en las caras anterior y posterior del tórax, generando una opacidad poco perceptible. En cambio, los rayos que pasan por la línea e-f deben atravesar varios centímetros de líquido, produciendo una sombra densa hacia la pared lateral. Lo expuesto también explica que a la percusión la matidez sea más alta en la zona axilar que las frontal y dorsal (curva de Damoisseau). 

b) El líquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su distribución según la posición del cuerpo. En posición erecta, el líquido empieza por acumularse entre el pulmón y el diafragma, para luego pasar a ocupar el ángulo costofrénico posterior, que tiene la situación más baja, seguido por el ángulo costofrénico lateral y, finalmente, entre la cara externa del pulmón y la pared costal. Su límite superior es horizontal pero, como se ha explicado, parece curvo en el examen físico y radiográfico. 

c) Lo anterior es válido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse si hay adherencias que limiten el desplazamiento del líquido o si existen variaciones locales de la colapsabilidad del pulmón. 

Cuando la cantidad de líquido sobrepasa los 300 ml es posible detectar el derrame en el examen físico. Sus signos más característicos son la matidez y el silencio respiratorio:

Matidez. La percusión sobre el área de proyección del líquido acumulado origina un sonido mate, que en posición vertical alcanza mayor altura en la línea axilar media, donde la capa de líquido tiene mayor grosor (Figura 49-1). La matidez se desplaza con los cambios de posición; si no lo hace, significa que el líquido se encuentra encapsulado por adherencias pleurales o que la matidez se debe a otros mecanismos. Este signo es de mediana sensibilidad, pero su especificidad es alta. 

Abolición del murmullo pulmonar y de la transmisión de la voz. Se deben a la interposición de líquido entre el pulmón y la pared. 

Egofonía o voz de cabra. Su fisiopatología se explica en el capítulo 19. 

Soplo espiratorio. El parénquima condensado bajo el derrame puede dar origen a un soplo que se modifica por la interposición del líquido pleural. Se ausculta en el borde superior del derrame donde la capa de líquido es más delgada y puede oírse como un soplo espiratorio suave. La denominación de soplo pleurítico se ha abandonado, porque este signo no es exclusivo de compromiso pleural, ya que también puede auscultarse en neumonías sin derrame.

Los dos últimos signos son de baja sensibilidad, por lo que no deben exigirse para realizar el diagnóstico de derrame. En derrames de mayor cuantía, puede apreciarse un aumento de tamaño del hemitórax y, si el derrame es masivo, puede acompañarse de retracción inspiratoria costal unilateral (signo de Hoover unilateral), debido a la tracción centrípeta del hemidiafragma aplanado por el peso del líquido.

EXAMEN IMAGENOLOGICO

El examen radiográfico es de alto valor para detectar derrames pequeños, determinar sus características morfológicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmón y corazón. Si bien es posible demostrar la acumulación inicial de derrame entre pulmón y diafragma con estudios radiográficos dirigidos, lo corriente es que la primera manifestación que llama la atención es la ocupación de los ángulos costofrénicos. Esta se evidencia primero en el ángulo costofrénico posterior visible en la radiografía lateral (Figura 49-2), y luego se extiende al ángulo lateral en la placa frontal (Figura 49-3).

Figura 49-2. Derrame pleural pequeño de menos de 300 mL: sólo es detectable en radiografía lateral como un velamiento del seno costodiafragmático posterior, que es la parte más dependiente del tórax. En la placa frontal el velamiento queda oculto detrás del diafragma.

Figura 49-3. Derrame pleural sobre 300 mL. El mayor volumen de líquido alcanza a llenar el seno costodiafragmático lateral.

A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende adoptando un límite superior cóncavo que sube hacia el borde axilar (Figura 22-16) por las razones antes vistas. En la radiografía en decúbito dorsal la imagen es menos clara, ya que el líquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada y extensa que da un velamiento difuso y tenue.

Cuando, además de líquido, hay aire en la pleura (hidroneumotórax), la horizontalidad del límite superior del derrame se aprecia claramente, por el contraste de la interfase aire-líquido (Figura 22-17). La disposición usual descrita puede perderse por tabicamiento de la cavidad pleural (Figura 49-4) o por alteraciones localizadas en la consistencia del pulmón que imponen su forma al líquido acumulado.

Figura 49-4. Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y tabiques pleurales se forman cámaras aisladas que impiden que el líquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.

Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puede adoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones. La ecografía es mas sensible para la pesquisa de derrames pequeños y para determinar su localización, sirviendo de guía para su punción. Otra variante en la colección del líquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardíaca, es su acumulación en las cisuras, dando imágenes que asemejan un tumor, que desaparecen al corregirse la congestión pulmonar causante del derrame (Figura 49-5).

Figura 49-5. Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado en la cisura menor del pulmón derecho.

Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y, sin embargo, mantenerse en situación exclusivamente infrapulmonar, dando una falsa imagen de ascenso diafragmático. Por la forma especial del falso borde del diafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del estómago cuando el derrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. Para demostrarla se recurre a la radiografía con rayo horizontal en decúbito lateral sobre el lado afectado. Si hay líquido, éste se desplaza hacia la pared costal, formando una capa horizontal fácilmente identificable (Figura 49-6). Un espesor de 10 mm significa que la cantidad de líquido es suficiente para permitir una punción diagnóstica. La ecografía es especialmente útil para demostrar esta forma de acumulación de líquido.

 

Figura 49-6. Derrame infrapulmonar izquierdo. En la placa frontal se observa un aparente ascenso del hemidiafragma izquierdo con el seno costodiafragmático libre. Sin embargo la distancia entre el presunto diafragma y la burbuja de aire del estómago mayor de 2 cm hace sospechar un derrame infrapulmonar, lo que se puede comprobar con una radiografía en decúbito lateral izquierdo con rayos horizontales. En esta posición el líquido se desplaza formando una capa horizontal sobre la pared lateral más baja.

En los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazado hacia el lado contrario (Figura 49-7).

Figura 49-7. Derrame pleural masivo. El líquido asciende hasta el vértice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.

Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia simultánea del mismo lado del derrame, o en rigidez o “congelación” del mediastino por infiltración tumoral. 

Si bien cabría esperar que una radiografía tomada después de vaciar completamente un derrame permitiría conocer el estado del pulmón subyacente, en la práctica este procedimiento es de bajo rendimiento, por dificultades en su interpretación. Con frecuencia queda líquido retenido en las zonas donde el pulmón alterado no expande de inmediato y no es fácil diferenciar entre atelectasias secundarias al derrame y condensaciones preexistentes. 

La tomografía axial computada (TAC) puede dar simultáneamente información sobre el parénquima pulmonar, pleura en sí misma y espacio pleural, y está indicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista.

EXAMENES FUNCIONALES

Por su inespecificidad no tienen utilidad en el diagnóstico del síndrome ni en la identificación de su etiología. Para evaluar la gravedad funcional del cuadro se recurre a los gases en sangre arterial que dan un balance global  más útil.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

Establecida la existencia de un derrame, el próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o toracocentesis, para identificar la etiología o estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardíaca, es posible omitir la punción y esperar el efecto del tratamiento de la condición basal, salvo que se sospeche otra enfermedad agregada.

TORACOCENTESIS

Es el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y, previo un entrenamiento supervisado, cae en el campo del clínico general. La punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Su principal contraindicación es la existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulación si este es importante(infusión de plasma, plaquetas, etc.). Tampoco debe puncionarse a través de una piel infectada. 

La punción empieza con una anestesia cutánea con aguja fina y luego paulatinamente de las capas musculares hasta llegar al liquido. Habitualmente se punciona en la región dorsal a unos 10cm de la línea media ya que es su inicio la arteria intercostal no esta siempre protegida por el borde inferior de la costilla. y en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez. La aguja debe deslizarse perpendicularmente a la pared costal por sobre el borde superior de la costilla inferior de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima (Figura 49-8).En los pacientes ancianos hay que ser muy cuidadoso porque la arterias se hacen sinuosas, saliendo del area protegida. Si el derrame es pequeño o localizado, la punción puede hacerse bajo guía de ecografía.

Figura 49-8. Punción pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire.

La toracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea disminuyendo en forma importante el volumen del derrame. Para su realización es conveniente usar un dispositivo que consiste en un catéter plástico que se introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que actúa como mandril, con lo que se evita el riesgo de lacerar el pulmón al acercarse éste a la pared. No debe evacuarse más de 1.000 ml, salvo que se mida simultáneamente la presión intratorácica y se controle que ésta no baje de -20 cmH2O. Si la disminución es mayor, puede producirse un edema pulmonar por caída excesiva de la presión intratorácica (edema ex vacuo). En el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente que se puede estar evacuando simultáneamente el abdomen con el peligro de hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado líquido. Después de la evacuación de un derrame la P_aO₂ puede disminuir hasta en 20 mmHg, probablemente por edema alveolar subclínico o por recuperación más rápida de la perfusión que de la ventilación.

En los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre de líquido (empiemas, hemotórax, quilotórax, neoplásicos de rápida reproducción) se deja colocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a una trampa de agua que impida la entrada de aire (Figura 49-9). Esta maniobra tiene mayor riesgo que punción por lo que exige un entrenamiento previo adecuado o la asistencia de un especialista

Figura 49-9. Sello o trampa de agua. El tubo que viene de la pleura está sumergido bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o líquido pleural e impide que entre aire atmosférico hacia la pleura. Durante la inspiración el agua del frasco sube por el tubo por efecto de la presión negativa intratorácica, por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del tórax.

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Entre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor por anestesia inadecuada; el neumotórax que se evita con la correcta manipulación de agujas y jeringas, la infección, controlable por una adecuada asepsia  y el reflejo vagal con bradicardia e hipotensión grave. Para su prevención hace algunos años era corriente premedicar con atropina subcutánea, pero actualmente se prefiere tener a mano el medicamento e inyectarlo de inmediato si se presenta algún síntoma sospechoso. La frecuencia de las complicaciones es inversamente proporcional a la experiencia del operador, por lo que debe realizarse un entrenamiento supervisado antes de intentarla. 

ASPECTO MACROSCOPICO.

El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica inmediata (Figura 49-10).

Figura 49-10. Elementos diagnósticos macroscópicos del líquido pleural

La mayoria de los transudados y exudados son de color amarillento o cetrino y transparente . Un aspecto francamente turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus (empiema) o de lípidos (quilotórax). Estas condiciones pueden diferenciarse centrifugando el líquido: en el empiema el sobrenadante es claro por sedimentación de las células y partículas sólidas; en cambio, en el quilotórax permanece lechoso. Ocasionalmente se encuentran líquidos turbios que pueden corresponder a transudados o exudados de otras etiologías y algunos quilotorax no llegan a ser francamente lechosos.

El aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 2 ml de sangre para teñir de rojo un litro de líquido pleural. La contaminación sanguínea producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharse porque el color va aclarando a medida que se extrae el líquido. Aunque sólo alrededor de un 10% de los derrames neoplásicos son hemorragicos, esta es la principal causa de ellos, siendo seguidas por trauma, neumonía y embolía pulmonar
Cuando el aspecto hemorrágico es muy marcado, debe centrifugarse el líquido pleural y medir el espesor de la capa de eritrocitos precipitados (pleurocrito): se acepta que si éste es superior a la mitad del hematocrito sanguíneo, el derrame es un hemotórax, pero si han pasado unos días en que se ha detenido el sangramiento el hematocrito pleural puede bajar rápidamente por dilución o por lisis de eritrocitos. Igualmente si hay otros signos o circunstancias que hagan probable un sangramiento masivo éste debe ser investigado aunque el pleurocrito sea menor.

EXAMENES BIOQUIMICOS

DIFERENCIACION ENTRE EXUDADOS Y TRANSUDADOS

La diferenciación entre transudado y exudado es el primer paso del estudio químico del líquido: si resulta un transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hídrico, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura. En cambio, si es un exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de la alteración de la serosa.

Proteínas. La elevación de las proteínas pleurales es, por definición, un marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado. Se considera como indicadora de tal una concentración mayor que la mitad de la del plasma. Esta forma de expresión es preferible al uso de cifras absolutas ya que la interpretación de éstas puede variar marcadamente según cual sea el nivel de proteínas plasmáticas. Así, 3 g/dl de proteínas en la pleura en un sujeto con 5,5 g/dl de proteínas plasmáticas corresponden a un exudado, mientras que el mismo valor en un paciente con 7,5 g/dl de proteínas plasmáticas, corresponde a un transudado.

LDH. Otro indicador de alteración pleural es el incremento de la lactodehidrogenasa (LDH) asociado a la acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura. 

Ninguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidad absolutas, pero usados en combinación tienen un buen rendimiento. Los criterios para su interpretación, propuestos por Light en 1972 y reformulados en 1983, establecen que un líquido es un exudado si presenta una o más de las siguientes características:

• Relación entre proteínas del líquido y proteínas del plasma superior a 0,5
• Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6
• Concentración de LDH pleural sobre 2/3 del límite superior normal del suero

Por el contrario, si el líquido no presenta ninguna de estas alteraciones es un transudado. Estos criterios identifican correctamente a los exudados en un 98-99% de los casos en los estudios originales, pero cerca de un 20% de los transudados pueden ser erróneamente calificados como exudados, lo que sucede especialmente en insuficiencia cardiacas tratadas con diuréticos . En estas condiciones se concentra el líquido pleural por salida preferente de agua.

Al aplicar estos criterios debe tenerse presente que el límite superior normal del suero (LSNS)  varía ampliamente según el método de medición empleado  y la edad y sexo del paciente. Esto significa que laboratorio  debe informar cual es su LNNS para la edad y sexo del paciente. Si no es así el médico tratante debe exigir esos datos. En el laboratorio de la Universidad Católica, por ejemplo, el límite superior normal del suero para un hombre adulto es de 225, de manera que el punto de corte para ese paciente es de 150 U/L. La diferencia por sexo es poca, pero en niños la LDH normal en la sangre es considerablemente más alta 

Es importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad de 100%, cabe la posibilidad de falsos diagnósticos, de manera que si los resultados son discordantes con el cuadro clínico debe recurrirse a la repetición del estudio, al uso de otros índices o a interpretar los resultados utilizando los cuocientes de probabilidad calculados para diferentes niveles de los resultados, en lugar de usar un punto de corte único.

La LDH es también un buen indicador de la intensidad de la infiltración celular, de manera que su medición seriada permite evaluar la evolución de la  inflamación pleural. 

Colesterol. Dado que otros investigadores usando los criterios de Light han obtenido con rendimientos inferiores, se han estudiado diversos indicadores, entre los cuales destaca la concentración de colesterol, que también dependería de la permeabilidad capilar. Por sobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado, y bajo este nivel, un transudado. Usado aisladamente su sensibilidad es muy satisfactoria, pero su especificidad es menor que los criterios de Light. En nuestro Departamento hemos demostrado que esta limitación se compensa con la consideración simultánea de la LDH pleural: si el colesterol está sobre 45 mg/dl o la LDH sobrepasa el 88% del límite normal superior del suero, o sea, 200 U/L en un adulto y con nuestro método de medición, el líquido es un exudado. La sensibilidad de la combinación es de 99% y la especificidad de 98%.En el metanálisis mas amplio que se ha hecho sobre esta materia se concluyó que esta combinación y los criterios de Light tienen similar rendimiento.
En derrames crónicos pueden encontrarse concentraciones muy elevadas de colesterol, que llegan a dar al líquido un aspecto lechoso  que se diferencia del quilotórax por un bajo contenido de triglicéridos (pseudoquilotórax).

Las limitaciones de la calificación de resultados como positivos o negativos sobre la base de un punto de corte único, analizada en la introducción de Semiología, es muy evidente para los indicadores recién vistos.
Un ejemplo puede ayudar a valorar este aspecto: una relación pleura /suero del LDH de 0.57 tendría que calificarse como excluyente de exudado, lo que se aceptaría sin dificultad si el paciente presenta signos de insuficiencia cardíaca. En cambio, si el enfermo tiene 20 años y tiene un cuadro febril de 20 días en una zona de alta prevalencia de TBC, lo más probable es que se dude del resultado excluya la probabilidad de exudado. Esto demuestra que la probabilidad clínica previa al examen influye sobre la interpretación de un resultado cercano al punto de corte, hecho que puede ser cuantificado si, en casos difíciles, se aplican los cuocientes de probabilidad de niveles cercanos al punto de corte. 

OTROS INDICADORES

Identificado el derrame como exudado corresponde iniciar la determinación de su etiología para lo cual se miden otros indicadores que pueden ayudar en esta tarea.

Glucosa. En los transudados y en muchos exudados, el nivel de glucosa pleural se equilibra con el de la sangre, debiendo tenerse presente que este equilibrio demora entre 60 y 90 minutos. Esto significa que después de una comida o de una infusión de suero glucosado, los niveles de ambos compartimentos pueden diferir importantemente. Descartada esta eventualidad, un nivel de glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glucemia puede producirse por dos mecanismos diferentes.

• Metabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumorales, como sucede con alta frecuencia en los empiemas (80%) y con menor frecuencia en neoplasias (30%) y tuberculosis (20%). En las neoplasias, una glucosa bajo 30 mg/dl indica la presencia de gran cantidad de células malignas, lo que se asocia a una evolución más grave y acelerada. 
• Bloqueo selectivo de difusión de la glucosa hacia el espacio pleural, observado en la mayoría (85%) de los derrames por artritis reumatoidea.

Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarle fluoruro de sodio para evitar la glicolisis in vitro.

pH. En condiciones fisiológicas el líquido pleural tiene un pH sobre 7,50 por existir normalmente una mayor concentración de bicarbonato en la pleura que en la sangre. Los transudados tienen generalmente pH sobre 7,40 y la mayoría de los exudados lo tienen sobre 7,30. Cuando el pH baja de este nivel, en ausencia de acidosis sistémica, el abanico de posibilidades etiológicas se estrecha. En empiemas y artritis reumatoide el pH bajo es casi constante. Se lo puede observar también en un 30-40% de las neoplasias, 10-20% de las TBC y en un 30% de los lupus. 

El pH resulta del balance entre la producción local de hidrogeniones y el intercambio de iones y tampones entre pleura y sangre. Los mayores grados de acidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar pH cercanos a 5,00. En éstos, el principal determinante de la acidez es la metabolización anaeróbica de glucosa por gérmenes y leucocitos, de manera que el grado de acidificación es índice de la intensidad de la infección e inflamación pleural. 

En los derrames neoplásicos el determinante principal del pH bajo es también metabólico y depende de la masa total de células neoplásicas. Por ello, los pacientes con líquido pleural con pH bajo 7,30 tienen una sobrevida menor, una mayor frecuencia de citología neoplásica positiva y un peor resultado en el sellamiento químico de las pleuras. Dada su patogenia, en las infecciones y neoplasias la caída del pH se acompaña de baja proporcional de la glucosa y alza del CO₂ y de lactato. 

En la artritis reumatoidea y lupus no se ha demostrado mayor actividad metabólica en el líquido pleural, por lo que se ha supuesto que existe un bloqueo selectivo a la difusión de iones y tampones. 

La muestra para la medición de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis y transportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demora posible. Su análisis debe hacerse en un equipo de medición de gases en sangre ya que los demás sistemas son menos exactos. Dado que este procedimiento es más complejo que la obtención de una muestra corriente, tiene más posibilidades de error, de manera que en caso de discordancia clínica es conveniente repetirlo extremando las precauciones. 

Lactato. La concentración de ácido láctico es un índice directo de metabolización anaeróbica de la glucosa en la pleura. Su determinación permite la diferenciación entre derrames paraneumónicos simples, en que no hay invasión bacteriana de la pleura, y los complicados o infectados, con gérmenes que se multiplican en la cavidad pleural. En los primeros sólo hay una limitada actividad metabólica de leucocitos, por lo que el lactato no sube de 5 mMol/L. En cambio, la multiplicación de gérmenes y actividad fagocítica leucocitaria en los empiemas lo elevan por sobre este límite. La sensibilidad y especificidad del lactato son similares a las del pH para el diagnóstico de derrame pleural complicado, pero tiene la ventaja que puede medirse en muestras corrientes, no anaeróbicas. Este indicador no tiene aplicación para el diagnóstico diferencial con otras etiologías, que pueden presentar lactato elevado o bajo, dependiendo de la celularidad del derrame.

Adenosindeaminasa (ADA). Es una enzima ampliamente repartida en el organismo, que se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos se encuentran aumentados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas, de manera que los mayores incrementos de ADA se encuentran en derrames de estas etiologías. Por razones no precisadas, también se eleva en algunos empiemas. 

Los criterios usados en nuestro hospital para interpretar los resultados derivan de investigaciones locales y son los siguientes:

• Bajo 30 U/L: tuberculosis extremadamente improbable. 
• Entre 30 Y 80 U/L: Según la prevalencia local de tuberculosis en diferentes países se han adoptado puntos de corte entre 40 y 55 U/L, pero la especificidad se ve limitada porque existen casos de neoplasia que superan estos valores, si bien no son frecuentes. En nuestra experiencia, la probabilidad clínica pre-test es un determinante crítico para determinar la significación de los niveles intermedios de ADA: si se trata de un sujeto joven con un cuadro clínico infeccioso, una concentración de ADA de 45 –a 50 UL se puede considerar como un apoyo suficiente como para iniciar tratamiento, sin tener que recurrir a otros exámenes. Al contrario, en un fumador de 60 años en riesgo de cáncer, exigiremos un alto nivel de ADA para inclinarnos por tuberculosis. 
• Sobre 80 U/L: las posibilidades etiológicas se reducen a TBC, empiema, artritis reumatoidea y linfoma. Dado que estas tres últimas entidades son, en general, clínicamente características, un nivel de ADA de esta magnitud permite identificar una TBC y descartar un derrame neoplásico, que es la principal alternativa diagnóstica en personas mayores .
• Cifras extremas sobre 250 U/L se han observado solo en empiemas y linfomas

Amilasa. Este indicador debe solicitarse si el cuadro clínico es sospechoso de:

a) Pancreatitis aguda : su elevación en la pleura se debe a la permeación del diafragma por el exudado inflamatorio del páncreas. Generalmente el nivel pleural de amilasa es mayor que en el plasma que está tambien elevado.
b) Pseudoquiste pancreático: si este se fistuliza hacia la pleura la amilasa pleural puede llegar hasta 100.000 U/L

c) Ruptura del esófago. En este caso la amilasa es de origen salival El líquido está, casi invariablemente, infectado por anaerobios, con pH muy bajo. La combinación de amilasa alta y pH bajo 7,00 es diagnóstica de esta condición.

Descartadas las alternativas anteriores una amilasa salival elevada sólo en la pleura puede corresponder a un adenocarcinoma, especialmente bronquial o del ovario. Esta posibilidad se observa en un 10 a15% de esta neoplasias

Marcadores inmunológicos. El único específico es la presencia de células de lupus. El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles de complemento son sugerentes pero no específicos. 

Triglicéridos. Su medición está dirigida al diagnóstico de quilotórax: sobre 110 mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.

Quilomicrones. Su presencia es 100% específica para quilotórax.

Se han estudiado una multiplicidad de otros indicadores pero hasta el momento estos están en el  área de investigación, ya que en clínica los que hemos analizado tiene una mejor relación costo/beneficio

EXÁMENES CITOLÓGICOS.

Leucocitos. Si bien algunas etiologías pueden asociarse con mayor frecuencia a determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidad de estas asociaciones son bajas. En cambio, la proporción de polimorfonucleares y linfocitos permite diferenciar entre procesos agudos y crónicos. El predominio polimorfonuclear es característico de los procesos agudos: derrames paraneumónicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresía tuberculosa. El predominio linfocitario es característico en los transudados y en los exudados  por tuberculosis y neoplasias de evolución crónica. 

El aumento de eosinófilos es de limitado valor diagnóstico por producirse en múltiples condiciones, desde neoplasia a penetracion de aire o sangre a la cavidad pleural..
Uun recuento sobre 100.000 eritrocitos por mm³ restringe las posibilidades diagnósticas a neoplasia, embolia, TBC, síndrome post-injuria cardíaca y pleuresía por asbesto, siendo la primera la causa más frecuente. Cantidades menores carecen de valor diagnóstico, ya que pueden encontrarse incluso en transudados o ser producto de la punción. 

Células mesoteliales. Es corriente encontrar células mesoteliales libres en transudados, mientras que en los exudados son más escasas. Se supone que esto se debería a su destrucción por el proceso inflamatorio, o al depósito de fibrina sobre la superficie pleural que impide su exfoliación. Se ha dicho que un porcentaje superior al 5% excluye tuberculosis, pero existen suficientes excepciones como para no confiar exclusivamente en este dato para descartar esta etiología. Un aspecto importante de las células mesoteliales es su facilidad para adoptar formas atípicas, especialmente en infartos pulmonares, lo que puede llevar a falsos diagnósticos de neoplasia si el citólogo no es experto.

Células neoplásicas. La correcta identificación de las células neoplásicas depende de la pericia del observador, lo que explica que las sensibilidades comunicadas en la literatura varíen ampliamente entre 50 y 90%. Para evaluar este rendimiento debe tenerse presente que cabe esperar positividad sólo cuando el derrame es producto de la invasión tumoral directa de la pleura. No se encontrará células malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueo linfático por metástasis mediastínicas o se debe a atelectasias o neumonías obstructivas originadas en un cáncer bronquial. Una segunda muestra, tomada en otro día, aumenta levemente la sensibilidad . Suele ser útil centrifugar el líquido pleural y examinar el block celular resultante con técnicas histológicas e inmunoquímicas Debe extremarse las precauciones para evitar la formación de coágulos, que atrapen a las células, usando 10 UI de heparina por ml de muestra y, si estos se forman pueden ser útil tratarlos como blocks celulares. Si bien parece razonable suponer que la sensibilidad del examen sería mayor a medida que aumente la cantidad de líquido examinado, las evidencias no han demostrado esta hipótesis y la búsqueda de estas células debe efectuarse en todas las muestras aunque sean pequeñas
MICROBIOLOGICOS

Tinción de Gram. Ante la posibilidad de una infección bacteriana de la pleura, la tinción de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientación inicial en la elección de antibióticos. Por no tener una alta sensibilidad, la negatividad del examen carece de valor. 

Cultivos aerobio y anaerobio. Son de mayor sensibilidad que el Gram y su especificidad es absoluta. Su rendimiento mejora si se siembra la muestra de inmediato al lado de la cama en un frasco para hemocultivos. Tienen el inconveniente de la demora para la toma de decisiones inmediata. 

Baciloscopía y cultivo. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan baja (10-20%), y los resultados del cultivo tan lentos, que sólo excepcionalmente constituyen una ayuda útil. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una buena sensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo. 

EXAMENES HISTOLOGICOS

Biopsia pleural por aguja. No entraremos en detalles sobre su técnica, ya que el empleo de la aguja de Cope o de Abrams exige un entrenamiento supervisado para asegurar un buen rendimiento y evitar complicaciones. Su principal indicación es la diferenciación entre TBC y neoplasias. Aunque ocasionalmente puede dar diagnóstico en otras enfermedades, su rendimiento es tan bajo que raramente se justifica su empleo otros diagnósticos. 

El mejor resultado se obtiene tomando un mínimo de 4 muestras a partir del mismo sitio de punción. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de 60% y es menor que la de la citología, porque el compromiso tumoral de la pleura es irregular y el de la hoja parietal es más tardío que el de la visceral. Para TBC la sensibilidad es sobre 75% y sube a 90% si se añade cultivo de una de las muestras, pero tiene el inconveniente de la demora de su resultado. Cuando la sospecha clínica es muy fuerte y la biopsia revela sólo cambios inespecíficos, es conveniente el contacto directo con el patólogo para realizar un mayor número de cortes histológicos de la muestra. En caso de negatividad de la primera biopsia, una segunda en otro sitio mejora importantemente estos resultados, pero una tercera no aumenta el rendimiento. La biopsia está contraindicada en trastornos de coagulación o cuando existe sospecha de empiema. 

Biopsia toracoscópica. Mediante la introducción al tórax de un endoscopio especial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas, con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por aguja, especialmente en lesiones neoplásicas. Es un procedimiento de utilidad demostrada pero, por su costo e invasividad, debe indicarse en conjunto con el especialista en aquellos casos en que el estudio usual bien llevado no haya dado diagnóstico.

Biopsia quirúrgica. Con el adecuado uso de los métodos antes analizados, la necesidad de realizar una biopsia quirúrgica se reduce, justificándose cuando ha fracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnóstico preciso. Ante la sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ella con más frecuencia, porque el diagnóstico histológico de este tumor es difícil y necesita de una muestra mayor que la obtenida con aguja.

Conviene destacar que incluso después de la biopsia quirúrgica, puede quedar un pequeño número de pacientes sin diagnóstico, de los cuales dos tercios sanan espontáneamente. Posiblemente parte de estos son infecciones virales que en estudios se ha demostrado que existen, pero son difíciles de comprobar en clínica..El otro tercio termina por ser una neoplasia, por lo general mesotelioma o linfoma.

En los casos en que hay dificultades para establecer diagnóstico, puede ser útil la medición seriada de LDH ya que si va en disminución indica que el proceso va a regresión, mientras que si va en ascenso justifica insistir en exámenes más invasivos.