¿Qué es una parálisis facial? Información Completa

¿Qué es una parálisis facial?
La parálisis facial es una lesión del nervio facial. El nervio facial es un nervio mixto y doble de la cara, que se encarga de cuatro tipos de funciones:
Movilidad de los músculos de un lado de la cara: del lado derecho o del lado izquierdo. Controla también un músculo muy pequeñito del oído, que se encarga de amortiguar los ruidos muy fuertes; y dos músculos del cuello.
Recoge la sensibilidad de lo que es el conducto del oído.
Controla las lágrimas y la saliva.
Se encarga del gusto, en la parte anterior de la lengua.
¿Cuáles son los síntomas de la parálisis facial?
Ausencia de la movilidad voluntaria de los músculos de una mitad de la cara, del lado derecho o del lado izquierdo, observándose esa mitad de la cara fláccida, sin arrugas ni surcos.
No se puede cerrar el ojo.
Se desvía la boca hacia el lado y hacia abajo de la mitad de la cara afectada.
Dolor en el oído cuando se produce un ruido fuerte. También puede doler el oído, cuando la causa es un virus.
Ausencia de sensibilidad del conducto del oído de ese lado.
Ausencia de lágrimas.
Ausencia de saliva en la mitad de la boca afectada.
Ausencia de gusto en la parte anterior de la lengua, en la mitad de la cara que está paralizada.
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Los síntomas, a veces, no se presentan con la misma intensidad, ya que la parte de la frente, por ejemplo, suele tener fibras nerviosas que provienen del nervio facial sano de la otra mitad del rostro, y suplen en parte la función del lado de la parálisis; asimismo, la parte de abajo puede tener fibras cruzadas entre uno y otro lado de la cara. Además, los síntomas dependen de la mayor o menor extensión del nervio que se halle afectada, ya que dependiendo de ello algunos síntomas no aparecerán.
Si el causante de la parálisis facial ha sido el virus herpes zóster, suelen producirse también sordera y vértigos (síndrome de Ramsay-Hunt).

¿Por qué se produce la parálisis facial?

La parálisis facial periférica puede producirse por muy variadas razones. El cuadro más frecuente es la parálisis facial de causa desconocida, que afecta al 40% de todos los casos de parálisis facial. Se conoce en medicina como parálisis facial a frigore, o parálisis de Bell. Le sigue en importancia la parálisis facial traumática, con un 25% de los casos. Después, le siguen en orden de mayor a menor número de presentaciones, los tumores, el virus herpes zoster, las infecciones agudas y crónicas del oído y, en menor medida, ciertas enfermedades del organismo que afectan de forma secundaria al nervio facial.

Parálisis facial sin causa conocida, parálisis facial a frigore o parálisis de Bell

Todos estos nombres significan lo mismo: que existe una parálisis del nervio facial de la que no se sabe cómo se ha producido. Se dan dos explicaciones:

Una lesión por la mala circulación de la sangre al nervio facial

Una infección directa del nervio facial producida por virus.

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Aparece de una forma brusca, de pronto, en cuestión de horas. La mayoría de las veces, sin que pueda asociarse a ningún otro padecimiento. Su evolución es benigna, recuperándose completamente en el 80% de los casos. El periodo de recuperación oscila entre uno y seis meses.

Parálisis facial traumática

Se produce la parálisis facial por traumatismos externos, sobre todo en accidentes de tráfico con afectación de la cabeza. También puede producirse durante el parto, en las operaciones del cerebro, oído, de la glándula parótida (que es donde se produce las paperas en los niños) y por heridas de arma blanca en esta zona.

¿Cómo se hace el diagnóstico por parte del médico?

El médico explora la movilidad voluntaria de los músculos de la cara, mediante un método que parece bastante divertido, ya que es necesario realizar movimientos de mímica. La forma que emplea es el método de May, y es así:

• Se palpa el tono que tienen los músculos de la cara.
• Se le dice al paciente que arrugue la frente.
• Que cierre los ojos
• Que parpadee
• Que arrugue la nariz
• Que enseñe los dientes
• Que silbe
• Que llene de aire las mejillas
• Que saque hacia fuera y hacia abajo el labio inferior
• Que tense los músculos del cuello.

Se mide la cantidad de lágrimas que producen ambos ojos y se compara la cantidad de ambos. Para ello, se aloja sobre el párpado una tirita de papel de filtro, que absorberá la humedad. El ojo afectado por la parálisis facial no tendrá lágrimas. (Prueba de lagrimación de Schirmer).

Se puede hacer una prueba de oído, para saber si el músculo del oído que protege de los ruidos fuertes está afectado. Para ello, se pone en el conducto del oído un auricular que medirá su funcionamiento automáticamente. El oído afectado no responderá (reflejo estapedial).

Se puede estudiar el gusto de la parte anterior de la lengua, estimulando con una pequeñísima cantidad de electricidad los bordes laterales de la lengua, lo que produce un sabor metálico. En personas sanas, esto se produce cuando se alcanza una intensidad de corriente de 30 microamperios, mientras que en la parálisis facial se necesita una intensidad mayor, de 100 microamperios, para que ocurra el estímulo gustativo transmitido por el nervio (electrogeusiometría).

Se puede medir la cantidad de saliva de cada lado de la boca, poniendo una pequeña sonda en los conductos de las glándulas salivales. En el lado de la parálisis facial se produce menos cantidad de saliva (prueba de salivación).

Y quizás, las pruebas más interesantes sean las encaminadas a conocer la evolución y el pronóstico de la parálisis facial. Por un lado, la electroneurografía, que consiste en la aplicación de pequeños estímulos eléctricos, comprobando cómo se contraen los músculos. Hay una relación directa entre la cantidad de fibras nerviosas que funcionan y la respuesta en la contracción del músculo. Esta prueba puede realizarse a partir del tercer día de aparecer la parálisis facial, y nos informa sobre el pronóstico. Por otro lado, está la electromiografía, que mide cómo funciona el músculo en estado de reposo y cuando está contraído. Esta prueba puede realizarse a partir de la tercera semana de la aparición de la parálisis facial, y nos informa acerca de la regeneración nerviosa.

El médico puede realizar un estudio radiológico de imagen de cerebro, mediante unTAC (Tomografía axial computarizada) o estudio de RMN (Resonancia magnética nuclear), para descartar cualquier otra causa.

¿Cuál es el tratamiento de la parálisis facial?

El tratamiento de la parálisis de Bell debe instaurarse inmediatamente tras su aparición, para así conseguir los mejores resultados en su recuperación.

Se administran corticoides lo antes posible, para así evitar que el nervio siga deteriorándose. La pauta de administración viene impuesta por el médico, y es muy importante su seguimiento estricto, tanto para mejorar la parálisis facial, como para evitar efectos secundarios de la propia medicación. A esto puede añadirse un tratamiento contra los virus y un tratamiento con vitamina B para reforzar la recuperación nerviosa.

Junto con esta medicación general, es muy importante el tratamiento local que ha de realizarse para preservar el ojo afectado. En el ojo de la mitad de la cara que está paralizada existe una falta de cierre del párpado y una falta de lágrimas. Ambas cosas hacen que el ojo se pueda desecar, con lo que podrían formarse ulceraciones e infecciones, con un alto peligro de lesión grave o incluso, de pérdida de ese ojo. Para evitar esto, deben administrarse lágrimas artificiales durante el día, y durante la noche, puede taparse el ojo para evitar que se deseque.

También como tratamiento local es útil la realización de masajes en los músculos de la cara, para evitar que se atrofie la musculatura.

Para aquellos casos que tuvieran una causa conocida, existen tratamientos quirúrgicos específicos y muy apropiados para eliminarla.

Evolución y pronóstico

La evolución de la parálisis de Bell suele ser muy buena, llegando a una completa curación de la misma en casi todos los casos.

En aquellos contados casos en los que la parálisis facial no se recuperase nada en absoluto, existen tratamientos como el injerto de nervios y la utilización de músculos y nervios sanos próximos, para mejorar la funcionalidad de los músculos afectados, así como otros tratamientos para mejorar la estética. Dentro de todos estos tratamientos, están los encaminados a conseguir la disminución de la abertura del párpado, para preservar el ojo afectado en condiciones óptimas.

¿Se puede prevenir la parálisis facial?

En la parálisis de Bell, debido al desconocimiento de su causa, hoy por hoy, estamos incapacitados para su prevención. En cambio, en el segundo tipo de parálisis facial, la traumática, por su número de presentaciones, sobre todo las provocadas por accidentes de tráfico con motocicletas y durante la práctica deportiva, es posible su prevención protegiendo adecuadamente la cabeza.

Parálisis facial

¿Qué es?
La parálisis facial es una debilidad de los músculos de uno de los lados de la cara causado por problemas en el nervio facial. El nervio facial se inflama y deja de funcionar bien.
Los nervios faciales son dos, uno del lado derecho de la cara y el otro del lado izquierdo de la cara. Coda uno tiene varias ramas. La rama principal controla la mayoría de los músculos de un lado de la cara, incluidos los músculos que controlan la expresión facial y los músculos que cierran y abren los ojos y la boca. Otras ramas más pequeñas van hacia la lengua y los oídos.
La inflamación del nervio facial que se paraliza es causada por una infección viral. La infección viral más frecuente que causa la parálisis facial es el herpes simple, el mismo virus que causa el herpes labial (ampollas en los labios) Una variante de la parálisis facial, llamado síndrome de Ramsay Hunt, está causada por el virus del herpes zóster, el virus que causa varicela y la culebrilla. Una causa menos frecuente de parálisis facial es la enfermedad de Lyme. Las personas diabéticas son más propensas ha desarrollar la parálisis facial.
Síntomas
En la mayoría de los casos, los síntomas de la parálisis facial comienzan gradualmente y se desarrollan completamente a las 48 horas. Los primeros síntomas incluyen cambio de sensaciones en una parte de la cara, en y alrededor del oído, audición aumentada o disminuida y deterioro del sentido del gusto. A medida que la condición progresa, la persona generalmente tiene problemas para cerrar la boca y ojos de uno de los lados de la cara y puede quejarse de no poder mantener la comida en la boca. Los ojos también pueden doler más que lo normal.
Diagnóstico
Los médicos usualmente diagnostican parálisis facial en base al examen físico. Su médico examinará la debilidad en sus músculos de la cara y prestará especial atención a su capacidad para cerrar ambos ojos y mantenerlos cerrados. También le pedirá que sonría y silbe para observar si hay diferencias entre los dos lados de su cara. Su médico le preguntará si tiene cualquier síntoma de entumecimiento o debilidad en otras partes del cuerpo o dificultad para caminar. Estos síntomas están asociados a la parálisis facial, pero esto ayuda a descartar otras causas de debilidad facial.
Su médico buscará signos de culebrilla como salpullido en su cara y oídos. Si tiene salpullido, especialmente doloroso, su médico diagnosticará el síndrome de Ramsay Hunt causado por reactivación del virus del herpes zóster.
Si no existen otros síntomas y el único problema es la debilidad en los músculos faciales, su médico puede diagnosticar la parálisis facial sin realizar más exámenes. Quizá le pidan realizarse un análisis de los valores de azúcar en sangre si no se ha hecho uno recientemente, ya que las personas diabéticas son más vulnerables a la parálisis facial. También pueden ordenarle realizarse el examen de la enfermedad de Lyme.
Duración
Los síntomas de la mayoría de las personas llegan a su pico a las 48horas, comienzan a mejorar dentro de las 2 semanas posteriores y están completamente recuperados a los 6 meses. En casos raros, los síntomas no desaparecen completamente sino que permanece una leve debilidad facial permanente.
Prevención
No hay manera de prevenir la parálisis facial.
Tratamiento
Si los síntomas son leves, quizá no sea necesario un tratamiento. Muy a menudo, se receta la prednisona (Deltasone, Orasone, entre otros), un corticosteroide, a las personas con parálisis facial, para reducir la inflamación del nervio y disminuir el dolor. Algunos médicos recetan una combinación de prednisona y un medicamento contra el virus del herpes, como el aciclovir (Zovirax) o el valaciclovir (Valtrex), medicamentos orales que atacan el virus del herpes. La medicación usualmente se toma durante 10 a 14 días.
Si la parálisis del herpes forma parte del síndrome de Ramsay Hunt, se necesitará un tratamiento con una dosis más alta de aciclovir o valaciclovir. Si la parálisis facial está relacionada con la enfermedad de Lyme, entonces se trata con antibióticos contra las bacterias que causan la enfermedad de Lyme.
Si la parálisis facial afecta su capacidad para cerrar los ojos, la cornea se puede secar y rayarse. Para evitar esto, debe proteger sus ojos del viento y el polvo y usar lentes. Necesitará mantener sus ojos humectados y usar frecuentemente gotas artificiales durante el día, y lubricar sus ojos a la noche con un ungüento estéril para ojos.
Cuándo llamar a un profesional
Llame a su médico de inmediato ante el primer signo de deterioro en la fuerza de los músculos de su cara, si tiene dificultad para comer, o beber o párpados caídos. Llámelo también si su oído tiene lesiones, especialmente si observa ampollas alrededor de sus oídos o dentro del canal auditivo,
S le han diagnosticado la parálisis facial, llame a su médico de inmediato si sus ojos comienzan a dolerle o los siente irritados. Llame a su médico si siente débil sus brazos o piernas, si cambió su nivel de visión, si se siente mareado o si tiene problemas para tragar, o si el dolor de cabeza empeora cada vez más. Póngase en contacto con médico tan pronto pueda si sus síntomas empeoran.
Pronóstico
Aunque los síntomas de la parálisis facial causan miedo, existe mucha probabilidad de que el nervio vuelva a funcionar bien nuevamente. El ochenta y cinco por ciento de las personas con parálisis facial se recupera por completo en pocas semanas. Los niños casi siempre se recuperar por completo.
El sentido del gusto regresa antes de la fuerza en los músculos de la cara. Si el sentido del gusto regresa dentro de los siete días posteriores a la aparición de los síntomas, es probable que lo recupere por completo. Es también muy probable que usted se recupere por completo si los músculos faciales no se paralizaron por completo durante el pico de la enfermedad.
Los factores asociados con un pronóstico no tan positivo de esta enfermedad incluyen un alto nivel de deterioro, más tiempo antes de que los síntomas mejoren, edad avanzada y dolor agudo en y alrededor de los ojos. El pronóstico del síndrome de Ramsay Hunt no es tan bueno como el pronóstico de la parálisis facial.

Trastornos del Sueño ) Dr. Antonio Guevara.

Trastornos del Sueño

INTRODUCCIÓN

Generalmente damos por supuesto que el dormir es algo normal. Sin embargo, la falta de sueño o insomnio es un síntoma molesto que con frecuencia nos lleva a consultar con el médico de cabecera. El insomnio puede ser secundario a los problemas que cada día tenemos que afrontar o bien ser consecuencia de problemas subyacentes más graves.

Este folleto describe los diferentes trastornos que se pueden presentar en el sueño. En él dispondrá de algunos consejos simples para mejorar la calidad de su sueño y también de advertencias sobre cuando es necesario solicitar ayuda profesional para afrontar dichos problemas.

QUÉ ES DORMIR?

Aunque mientras dormimos no somos conscientes del mundo que nos rodea, sin embargo, en este período de tiempo ocurren gran cantidad de cosas que son esenciales para que permanezcamos saludables.

Dormimos de diferente forma en los diferentes momentos de la noche. Uno de los tipos de sueño más importantes es el llamado sueño de movimientos oculares rápidos (REM), que viene y se va varias veces durante la noche, representado cerca de una quinta parte de nuestro tiempo total de sueño. Durante el tiempo de sueño REM, el cerebro está particularmente activo, nuestros ojos se mueven rápidamente de un lado a otro, y soñamos. Durante otro tipo de sueño (sueño no REM) el cerebro está inactivo, pero existe gran cantidad de actividad corporal, las hormonas son liberadas en el flujo sanguíneo y los tejidos de nuestro organismo son reparados tras el desgaste del día previo.

CUÁNTO NECESITA DORMIR?

Esto depende principalmente de nuestra edad, aunque también varía mucho entre las personas de una misma edad. Los bebés duermen cerca de 17 horas al día, que se reducen a 9 o 10 horas cuando se van haciendo mayores. La mayoría de los adultos necesitan entre 7 y 8 horas de sueño cada noche, aunque éstas serán menos según el individuo envejezca. Existen grandes diferencias entre unas personas y otras, hasta el punto que algunas personas pueden estar bien con sólo 3 horas de sueño por noche. Las personas mayores necesitan menos horas de sueño que el adulto joven y es frecuente que por las noches se encuentren despiertos, especialmente si durante el día han dormido la siesta.

QUÉ OCURRE SI NO DUERMO?

Realmente nadie se ha muerto por no dormir. Una noche ocasional sin dormir tiene muy poco efecto sobre nuestra salud física o mental. Sin embargo, tras varias noches de insomnio nos sentimos adormilados durante el día, nos resulta más difícil el concentrarnos o tomar decisiones y se puede llegar a afectar nuestro estado de ánimo. Esto puede ser extremadamente peligroso para aquellas personas que manejan maquinaria pesada o que conducen. No hemos de olvidar la gran cantidad de muertes que se producen cada año como consecuencia de quedarse dormido al volante en las autopistas.

PROBLEMAS DE SUEÑO EN LOS ADULTOS

Dormir muy poco (insomnio)

Con frecuencia nos quejamos que no dormimos lo suficiente o que la calidad de nuestro sueño no es satisfactoria. Sin embargo, realmente dormimos mucho más de lo que imaginamos ya que los pequeños períodos en los que nos encontramos despiertos durante la noche parecen mucho más largos de lo que realmente son.

Los motivos de que durmamos muy poco generalmente pueden ser identificados sin tener que acudir al médico de cabecera. La presencia de demasiado ruido, una cama poco cómoda, una temperatura excesiva, rutinas irregulares o hacer poco ejercicio físico pueden ser responsables del insomnio. El comer demasiado puede hacer difícil conciliar el sueño, mientras que comer muy poco puede llevar a despertarse demasiado temprano. Los cigarros, el alcohol, las bebidas con cafeína tales como el café o el té, también trastornan el sueño. La calidad del sueño también se verá afectada por la presencia de algún dolor o si hace demasiado calor.

Sin embargo la falta de sueño continuada puede ser debida a problemas emocionales, a dificultades en la vida diaria o, en ocasiones, a la presencia de problemas psicológicos más graves. Las personas con ansiedad intensa encuentran muy difícil conciliar el sueño. En ladepresión grave, los pacientes se despiertan muy temprano, en ocasiones incluso en medio de la noche, y les resulta imposible el volver a conciliar el sueño.

¿Pueden los fármacos ayudar?

A pesar de que las pastillas para dormir han sido utilizadas desde hace muchos años, en la actualidad sabemos que no constituyen una respuesta permanente para el problema del insomnio. Este tipo de fármacos le harán sentirse cansado o irritable al día siguiente y perderán su efecto bastante rápidamente, haciendo necesario el aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto, dando lugar a una adicción. En definitiva, las pastillas para dormir deberían únicamente usarse durante breves períodos de tiempo en aquellas personas que están tan trastornadas que no pueden dormir.

Sustancias a evitar

El alcohol tiene efectos similares a los de las pastillas para dormir y los tranquilizantes y por eso debe ser evitado. Las pastillas para adelgazar también dificultarán su sueño, del mismo modo que lo hacen las "drogas de diseño" como el éxtasis o las anfetaminas.

Ayudándose a sí mismo

Si usted tiene problemas para dormir, aquí tiene algunos consejos que pueden ayudarle a conseguir una buena noche de descanso.

• No pase mucho tiempo sin dormir. Sea constante en las horas de acostarse y levantarse cada día, esté usted cansado o no.
• Asegúrese de que su cama y cuarto sean confortables. Evite los ambientes demasiado calurosos, demasiado fríos o demasiado ruidosos.
• Realice una moderada cantidad de ejercicio físico durante el día, por ejemplo, nade o camine
• No beba té o café por las tardes. Bébase un vaso de leche tibia antes de acostarse.
• No beba demasiado alcohol, ya que a pesar de que éste le ayudará a quedarse dormido, casi con certeza le despertará durante la noche.
• No coma o beba demasiado tarde en la noche. Intente cenar más temprano.
• Si usted ha pasado una mala noche, resista la tentación de acostarse al día siguiente, ya que si lo hace le resultará más difícil dormir por la noche.
• Intente relajarse antes de acostarse. Su médico podrá recomendarle alguna técnica de relajación.
• Si algo le preocupa y no hay nada que pueda usted hacer al respecto en ese momento, intente escribir sobre ello antes de irse a la cama y dígase a sí mismo que tratará con el problema al día siguiente.
• Si no se puede dormir, no se quede en la cama preocupado por ello, levántese y haga algo que encuentre relajante como puede ser leer, ver la televisión o escuchar música tranquila. Después de un rato se sentirá lo suficientemente cansado como para regresar a la cama.

Si seguir estos consejos no es suficiente para combatir su problema de insomnio, será necesario que acuda a su médico de cabecera, bien para hablar de aquellos problemas que puedan estar preocupándole o bien para descartar la presencia de una enfermedad física, de algún medicamento que esté tomando, o de problemas emocionales de cualquier tipo que puedan ser responsables de su insomnio.

Durmiendo en el momento inadecuado

En ocasiones tenemos que estar despiertos cuando lo normal sería estar dormidos. Si esto ocurre ocasionalmente nos adaptamos con bastante facilidad. Sin embargo, la adaptación es más difícil cuando la alteración en nuestro patrón habitual de sueño es continua, como ocurre en los trabajadores por turno, como pueden ser los médicos o las enfermeras que hacen turnos de noche. Las personas en estas situaciones con frecuencia duermen en momentos en que deberían estar despiertos. Esto es similar a lo que ocurre en el "jet lag" típico de los vuelos transoceánicos, cuando el viajar rápidamente entre distintas zonas horarias significa que uno está despierto cuando todo el mundo duerme.

Una buena forma de reajustar el sueño es asegurarse de que usted se despierta, por ejemplo con la ayuda de un despertador, a la misma hora que cada mañana, sin importarle cuanto tiempo ha dormido esa noche. No deberá regresar a la cama de nuevo antes de las 22.00 horas de la siguiente noche y pronto comenzará a dormir de forma natural en el momento adecuado.

Durmiendo demasiado

Algunas personas se quedan dormidas durante el día a pesar de que desean permanecer despiertas. Generalmente, la razón más frecuente es la falta de sueño en la noche previa. Algunas personas se quedan dormidas como forma de escapar de las presiones de la vida diaria. Sin embargo, cuando este tipo de trastorno tiene un carácter continuo es necesario descartar la presencia de enfermedades físicas como la diabetes, infecciones virales o problemas tiroideos.

Existen también dos condiciones poco frecuentes que pueden hacer que las personas duerman demasiado:

Narcolepsia

Consiste en ataques repentinos e incontrolables de sueño durante el día, en ocasiones en público. Los pacientes tienen la sensación de no poderse mover y pueden oír o ver cosas extrañas como si estuvieran quedándose dormidos. La narcolepsia en ocasiones se asocia a caídas bruscas y repentinas secundarias a la pérdida de fuerza muscular cuando el paciente se enfada, se rie o se siente excitado.

Apnea de sueño

El roncar ruidosamente al dormir puede constituir un problema más para la persona que comparte la cama que para el que ronca. Sin embargo, la apnea de sueño es un trastorno potencialmente grave en el que los ronquidos ruidosos se asocian a interrupciones en la respiración de breve duración durante la noche. Cada vez que esto ocurre el paciente se despierta brevemente y debido a estos frecuentes despertares al día siguiente se siente muy cansado. Es más frecuente en las personas con sobrepeso y según avanza la edad.

OTROS PROBLEMAS DEL SUEÑO

Sonambulismo y terrores nocturnos

El sonambulismo se caracteriza porque aquél que lo padece se despierta aparentemente de la etapa más profunda de sueño para entonces llevara cabo actividades bastante complejas como caminar dando vueltas o subir y bajar escaleras. Esto puede llevar a la persona afectada a situaciones embarazosas y ocasionalmente peligrosas. A menos que se le despierte en ese momento, la persona no recordará nada al día siguiente. Estos episodios pueden estar precedidos de la presencia de terrores nocturnos en los que la persona parece sólo medio despierta y se siente obviamente asustada pero sin la clase de ideas intensas que caracterizan las pesadillas. Los terrores nocturnos pueden tener lugar por sí mismos sin dar lugar a sonambulismo.

Pesadillas

La mayoría de nosotros ha tenido sueños amenazadores o pesadillas. Las pesadillas generalmente tienen lugar durante la última parte de la noche cuando tenemos nuestros sueños más intensos y memorables.

Las pesadillas no suelen causar problemas, a menos que sean muy frecuentes, lo cual generalmente es reflejo de la presencia de dificultades emocionales. Con frecuencia aparecen tras acontecimientos o sucesos traumáticos, tales como la pérdida o fallecimiento de un ser querido, un desastre o un ataque violento. La psicoterapia de apoyo puede ser de ayuda en estas ocasiones.

Piernas inquietas

Algunas personas se mueven mucho mientras duermen y pueden sacudir sus piernas hasta tal punto que impiden que su pareja pueda dormir. La solución más simple a este problema es el poner en la habitación dos camas individuales en lugar de una de matrimonio.

Problemas de sueño en la infancia

La mayoría de los padres suele tener problemas para acostar a sus hijos por la noche. Si los padres se sienten muy cansados puede resultaras difícil el atender a sus hijos tanto como quisieran. Por esta razón, es importante para todos que los padres ayuden a los niños más pequeños a aprender a dormir bien.

Los primeros seis meses de vida

Durante los primeros meses de vida, muchos padres han de levantarse más de una vez por la noche ya que los niños más pequeños se duermen y despiertan tanto durante el día como durante la noche. Lentamente van aprendiendo la diferencia entre ambos y comienzan a dormir más durante las noches. El papel de los padres en estos momentos es ayudarles estableciendo una rutina diaria regular que facilite el ritmo adecuado de sueño en sus hijos. Los bebés dormirán mejor si son ubicados en habitaciones tranquilas y oscuras que sean cálidas y confortables. Con frecuencia se tornan somnolientos después de una buena comida, pero se despertarán si tienen gases, hambre, sienten algún dolor o molestia o se sienten húmedos.

Nueve meses y después

Los bebés de esta edad ya son capaces de mantenerse despiertos, y por eso este es el momento en el que comienzan los problemas con el sueño. Los padres descubren que sus bebés están más despiertos si se encuentran excitados, muy cansados o ansiosos. Los problemas pueden surgir tras cualquier ruptura en la rutina habitual, como puede ocurrir en las vacaciones. A esta edad es muy frecuente que los bebés sientan pánico o una gran aflicción cuando se les deja repentinamente solos en la noche.

Una vez más, la misión de los padres es el establecimiento de una rutina organizada para el tiempo que el bebé pasa en la cama siguiendo exactamente los mismos pasos cada noche. Esto ayudará al bebé a comprender qué está pasando y le permitirá establecer sus hábitos de sueño tranquila y gradualmente. Después de haber dicho " buenas noches ", usted puede quedarse cerca de la puerta durante un rato estando ésta ligeramente abierta, de forma que su bebé pueda oírle moverse alrededor. A esta edad, los bebés encuentran confortable y les tranquiliza tener una manita suave para abrazar o un osito, y un chupete que chupar. El balanceo de la cuna o el cantarles también puede ayudar.

¿Qué hacer si apesar de todos sus esfuerzos para tranquilizar a su bebé, éste no para de llorar? Si usted deja a su hijo sólo cuando está llorando, únicamente reforzará sus sentimientos de abandono y pánico. Es importante para los bebés el saber que usted acudirá cada vez que le necesiten. Una visita de vez en cuando para tranquilizarle y calmarle será útil, pero no coja a su bebé en brazos o él aprenderá que si grita lo suficiente usted acudirá y acabará cogiéndolo.

Niños entre 1 y 2 años de edad

Como mínimo, la mitad de los niños de esta edad suelen organizar un gran alboroto cuando tienen que irse a la cama. Algunos padres dejan a sus hijos llorar desesperadamente hasta que finalmente tras horas de gritos deponen esta actitud. Otros abandonan la idea de insistir en un rutina a la hora de acostarse. Existe un término medio que no hace que el niño se sienta abandonado y que le permite a usted mantener el control de la situación. Esto implica seguir la rutina habitual para ir a la cama diciendo "buenas noches" y abandonando el cuarto. Tan pronto como su hijo comience a llorar, regrese a la habitación y repita el último "buenas noches", y váyase de nuevo. Haga esto cada 5 minutos mientras dura el llanto del niño. Pero no permita que el niño abandone la cama y no esté usted fuera de la habitación por más de 5 minutos. Como mucho le tomará una semana que esto funcione y dé sus frutos.

Causas particulares de problemas de sueño en los niños

La mayoría de los niños tiene ocasionalmente sueños amenazadores o pesadillas, y generalmente sólo necesitan que se les abrace y tranquilice para ayudarles a reestablecer el sueño de nuevo. Las pesadillas que se repiten una y otra vez pueden ser el resultado de un estrés grave o de traumas emocionales. Si su hijo sufre pesadillas muy frecuentes, su pediatra sin duda alguna podrá ayudarle al respecto. En caso de ser necesario su pediatra podrá remitirle a los especialistas de la Unidad de Salud Mental que le corresponda.

Terrores nocturnos

Los niños pequeños en ocasiones se despiertan repentinamente aterrorizados. Si se les pregunta no podrán recordar ningún sueño y no recordarán nada a la mañana siguiente. Aunque los terrores nocturnos parecen muy dramáticos suelen responder a los intentos de tranquilización y suelen desaparecer rápidamente.

Mojar la cama

Aunque la mayoría de los niños ya no mojan la cama cuando tienen dos años, no es infrecuente que esto pueda ocurrir. Uno de cada diez niños todavía moja la cama a la edad de cinco años, mientras que uno de cada cincuenta adultos tiene el mismo problema. Esto es más frecuente en los niños que en las niñas, y suele tener un carácter familiar. Ocasionalmente, el mojar la cama puede ser un signo de enfermedad, por lo tanto es mejor que informe a su pediatra al respecto para que él le aconseje.

Si su hijo está sano y es lo suficientemente mayor como para comprender, usted puede ser capaz de aumentar el número de noches secas felicitándole y animándole tras cada noche seca. Los castigos por mojar la cama no ayudan y realmente pueden empeorar la situación. Si su hijo todavía moja la cama a la edad de los 6 años es conveniente que solicite la ayuda de su pediatra

Hipotermia

La hipoxemia es una condición médica en los bajos niveles de oxígeno se producen en la sangre por todo el cuerpo. Los niveles de oxígeno a menudo se mide en porcentaje, y por lo general nada de 95-100% se considera normal. Algunas condiciones pueden causar que los niveles de oxígeno a caer muy por debajo de esto, y si una persona tiene un 90% de saturación de oxígeno o menos, pueden ser diagnosticados con hipoxemia. Algunas personas pueden tener niveles mucho más bajos de saturación, por lo que la condición más grave. En algunos casos, las personas con condiciones como defectos cardíacos congénitos pueden tener niveles crónicamente bajos de saturación en los años 80 o menos, sobre todo si tienen derivaciones cardíacas.

Hay muchas causas potenciales de la hipoxemia. Muchos de ellos tienen que ver con la función pulmonar. La inhalación de ciertas sustancias como el monóxido de carbono en grandes cantidades puede reducir el nivel de oxígeno en la sangre. Condiciones simples tales como la neumonía a veces puede hacer que sea difícil para que la sangre oxigenada de manera adecuada cuando se llega a los pulmones. Otras afecciones pulmonares que pueden resultar en hipoxemia incluyen enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o embolia pulmonar. Casi cualquier condición que reduce la función pulmonar, ya sea temporal, como alcanzar una altitud muy elevada de repente, o más permanente, puede afectar qué tan bien los pulmones oxigenan la sangre puede.

Como se ha mencionado, ciertas enfermedades del corazón puede resultar en hipoxemia también. Cualquier flujo de sangre es menor que el tiempo normal, no suficiente sangre puede fluir a los pulmones para ser oxigenada. Otra posible causa es la anemia, donde hay muy pocos glóbulos rojos en sangre para transportar oxígeno a los tejidos del cuerpo.

El síntoma principal de la hipoxemia puede ser falta de aire, pero otros síntomas posibles incluyen palidez, debilidad, fatiga y piel en las extremidades, especialmente alrededor de las uñas de las manos y de los pies. A largo plazo el déficit de oxígeno puede conducir a otros problemas como el clubbing de los dedos de manos y pies.

¿Cómo tratar esta condición depende mucho de sus factores causales. La neumonía bacteriana probablemente se trata con antibióticos, y si éstos son oral o intravenosa dependerá de la gravedad de la infección parecía y el grado de hipoxemia. Para las condiciones crónicas, el oxígeno puede ser utilizado para elevar los niveles de saturación de oxígeno en la sangre. Esencialmente, los médicos asistir a la condición subyacente pero también puede dar un tratamiento de apoyo como el oxígeno o asistencia respiratoria, al tiempo que el tiempo de tratamiento para trabajar.

Las causas y el tratamiento de la hipoxemia son variadas, pero la gente debe mirar los síntomas de esta afección, sobre todo la falta de aire como un signo grave. Si la falta de aliento ocurre sin una explicación plausible, como el ejercicio riguroso, o si ésta aparece de repente, la ayuda médica es generalmente necesaria inmediatamente.

síndrome cerebeloso 

El síndrome cerebeloso es un  conjunto de signos  y síntomas dados  por perturbación del control cerebeloso sobre la motilidad estática y cinética

Funciones del cerebelo

Aunque clásicamente se ha relacionado las funciones del cerebelo con la motricidad en los últimos tiempos se le ha atribuido otras funciones:

• Regulación del tono muscular
• Modulación del acto motor, es decir exacta medida y necesaria fuerza
• Mantener postura y equilibrio (con la información del laberinto)
• Coordinación, ajuste y corrección del juego antagonistas agonistas (sinergia-adiadocosinecia, etc.)
• Intervendría en la fluencia del lenguaje
• Participaría de procesos cognitivos
• Activaría los procesos del aprendizaje de patrones motores
• Percepción visuoespacial
• Regularía funciones ejecutivas y emocionales

El cerebelo puede dividirse desde el punto de vista funcional en dos grandes áreas:

• cerebelo medio, vermiano o paleocerebelo: se vincula con la regulación  postural corporal estática y dinámica, y con el equilibrio axila o troncal.
• cerebelo lateral, de los hemisferios o neo cerebelo: está a cargo  de la coordinación  de movimientos complejos y de la regulación del tono muscular.

Etiologías mas frecuentes del Síndrome cerebeloso

1. Vasculares:

• Insuficiencia vertebro -basilar
• Infartos
• Hemorragias
• Trombosis

2.Tumorales:

• Meduloblastoma (vermis del cerebelo)
• Astrocitoma quístico (hemisferios cerebelosos)
• Hemangioblastoma (hemisferios cerebelosos)
• Neurinoma del acústico (ángulo ponto -cerebeloso)
• Metástasis Paraneoplasico (Ca. de pulmón)

3.Traumáticas:

• Contusión
• Laceración
• Hematomas

4.Toxicas

• Alcohol
• Drogas
• Hidantoinatos

5. Infecciosas

• Cerebelitis virosicas
• Cerebelitis supuradas
• Absceso
• Tuberculomas

6. Degenerativas

• Enfermedad de Friedrich
• Enfermedad de Pierre-Marie
• Esclerosis multiple

7.Malformaciones:

• Arnold Chiari
• Dandy Walker
• Malformaciones vasculares.

SINDROME CEREBELOSO SEGÚN  EL LUGAR DE AFECTACION

Síndrome cerebeloso de vermis

La causa más frecuente es el meduloblastoma del vermis en los niños.El compromiso del lóbulo floculonodular produce signos y síntomas relacionados con el sistema vestibular. Dado que el vermis es único e influye sobre las estructuras de la línea media, la incoordinación muscular afecta a la cabeza y el tronco, y no a las extremidades. Se produce una tendencia a la caída hacia delante o hacia atrás, así como dificultad para mantener la cabeza quieta y en posición erecta. También puede haber dificultad para mantener el tronco erecto.

Síndrome cerebeloso hemisférico

La causa de este síndrome puede ser un tumor o una isquemia en un hemisferio cerebeloso. En general, los síntomas y signos son unilaterales y afectan a los músculos ipsilaterales al hemisferio cerebeloso enfermo. Están alterados los movimientos de las extremidades, especialmente de los brazos y piernas, donde la hipermetría y la descomposición del movimiento son muy evidentes. A menudo, se produce oscilación y caída hacia el lado de la lesión. También son hallazgos frecuentes la disartria y el nistagmo.

Manifestaciones clínicas:

-síntomas: vértigo cefalea y vomito

-signos: son homolaterales respecto del lado de la lesión. Puede  dividirse en:

• trastornos estáticos o de la posición

1. Astasia: el paciente de pie oscila y aumenta la  base de sustentación separando ambas piernas. Si cierra los ojos no cae ya que en el síndrome cerebeloso no hay  signo de romberg.

2. Temblor de actitud: de pequeña amplitud y rápido es ostensible cuando el paciente extiende los miembros superiores en actitud de juramento.

3. Desviaciones: el paciente puede inclinarse hacia adelante (propulsión.) o hacia atrás (repulsión) o hacia los lados (latero pulsión) hacia el lado de la lesión.

4. Hipotonía muscular: en el lado de la lesión menos tono muscular.

5. Catalepsia cerebelosa: con los músculos en 90 grados sobre la pelvis, el paciente cerebeloso tolera la porción más tiempo que una persona normal.

• Trastornos cinéticos o de los movimientos activos

1.Gran asinergia de Babinski: se debe a la incoordinación de los musculosa implicados en la marcha al intentar dar el paso el paciente levanta en exceso el pie del suelo y mantiene el tronco hacia atrás por lo cual el avance es imposible a menos que se le ayude.

2.Marcha titubeante o de ebrio: si logra caminar la marcha es insegura y zigzagueante con oscilaciones de la cabeza y el tronco.

3.Dismetría: los movimientos exceden en medida el punto y el fin buscado, es visible en prueba de índice- nariz, talón- rodilla.

4.Adiadocosinecia: perdida de la diadocosinecia. Condición normal que permite la realización de movimientos alternantes con rapidez por existir un adecuado sinergismo entre los músculos agonistas y antagonistas.

5.Temblor cinético: temblor intencional visible al realizar movimiento.

6.Braditeleocinesia, descompensación de movimientos: signo que consiste en la división de un movimiento complejo en otros más simples y sucesivo.

7.Reflejo pendulares: la hipotonía muscular hace que los miembros oscilen durante más tiempo del lado enfermo luego de obtener un reflejo profundo.

• Trastorno de movimientos pasivos

Son consecuencia de la hipotonía muscular.

• Otros trastornos

Trastorno de la escritura, de la palabra y nistagmos.

Exploración del síndrome cerebelos

Prueba de la flexión del troco: el paciente en decúbito dorsal con los miembros superiores abrazando el tórax, no puede flexionar el tronco para sentarse sin flexionar al mismo tiempo los miembros inferiores sobre la pelvis.

Prueba del arrodillamiento: al intentar arrodillarse sobre una silla tomando su respaldo con las manos, el cerebeloso levanta en exceso la rodilla del lado enfermo y luego la desciende en forma brusca golpeando la superficie de la silla.

Prueba de pasividad de André- Thomas: estando el paciente de pie el médico se coloca por detrás tomándolo la cintura le imprime al tronco movimientos de rotación hacia la derecha y hacia la izquierda lo cual le permite observar un movimiento de vaivén más amplio de los miembros superiores del lado afectado.

Prueba de la resistencia de Stewart- Holmes: si a un sujeto normal se le pide que flexione el antebrazo a la altura del pecho mientras la mano del médico se opone al movimiento tomando al sujeto por el antebrazo en cuestión al suspender en forma brusca la fuerza de oposición, el antebrazo rápidamente detiene la flexión. En cambio si la maniobra se realiza en un cerebeloso de lado de la lesión al soltar el antebrazo este golpea la cara anterior del tórax como consecuencia del hipotonía del tríceps antagonista de la flexión.

Estudios complementarios de diagnostico:

• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética

Resumen Sinoptico

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CANALIZACIÓN DE VIA CENTRAL Y TIPOS DE CATÉTER

CANALIZACIÓN DE VIA CENTRAL Y TIPOS DE CATÉTER

I.- INTRODUCCIÓN. La canalización vascular venosa o arterial con propósitos clínicos, fue descrita por primera vez a principios de los años 50, siendo actualmente una de las técnicas más comunes en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, como paso esencial para la utilización de gran variedad de técnicas de monitorización y tratamiento.
II.- INDICACIONES.

II.- a) La canalización arterial tiene como objetivo principal la extracción de muestras para gasometrías y la monitorización intraluminal de la T.A. Otras utilidades serían la realización de técnicas de depuración extrarrenal como la hemofiltración arterio-venosa o la oxigenación extracorpórea como la ECMO.

II.- b) La canalización venosa central (C.V.C). tiene como principales indicaciones:

- Posibilidad de administrar grandes volúmenes de fluidos en poco tiempo.
- La infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad imposibles de administrar por vía periférica.
- Monitorización de importantes parámetros hemodinámicos como: P.V.C., P.C.P., sat. O2 intravascular (en yugular o arteria pulmonar) y gasto cardíaco.
- Administración rápida de drogas vasoactivas en situación de riesgo vital (R.C.P.)
- Posible realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltración, exanguinotransfusión, hemodiálisis o plasmaféresis).
- Niños con enfermedades crónicas que requieran extracciones repetidas de sangre, N.P.T. prolongada, ciclos de quimioterapia, hemoderivados y fármacos de forma tan repetida, que disponiendo de un vía venosa central lo facilita o mejora su calidad de vida.

III. MATERIAL NECESARIO.

III.- a) Para venotomía:

1.- Caja de venotomía.

2.- Mango y hoja de bisturí.

3.- Cazoleta para antiséptico.

4.- Seda trenzada de 000 y 0000 con aguja curva.

5.- Catgut 00 con aguja curva.

6.- Catéter adecuado.

7.- Gasas estériles.

8.- Dos jeringas de 10 ml y dos de 5 ml.

9.- Betadine.

10.- Férula y vendas para inmovilización de miembros.

11.- Una ampolla de Scandicaín.

12.- Dos ampollas de suero fisiológico.

13.- Paño verde fenestrado.

14.- Dos paños verdes sin fenestrar.

15.- Una bata estéril.

16.- Mascarilla, gorro y guantes.

17.- Dos tiras de Steri-Strip

III.- b) Material para arteriotomía.

1.- Material de venotomía.
2.- Cánula intraarterial adecuada.
3.- Alargadera de presión con llave de tres pasos.
4.- Transductor de presión calibrado y preparado.

III.- c) Material para catéter percutáneo venoso.

1.- Set de curas.
2.- Resto de material a partir del nº 6 del material de venotomía.

III.- d) Material para catéter percutáneo arterial.

1.- Lanceta estéril.
2.- Números 2,3 y 4 del material para arteriotomía.
3.- Números 6,7,8,9,10,12,14 y 15 del material de venotomía.

III.- e) Material para catéter de Swan-Ganz .

* Si por técnica de venotomía:

1.- Material de venotomía completo
2.- Catéter de Swan-Ganz adecuado.
3.- Cápsula de presión.
4.- Dos llaves de tres pasos.
5.- Alargadera de presión

* Si por técnica percutánea:

1.- Aguja de punción inicial casa Prim.
2.- Guía metálica y dilatador venoso adecuados al catéter.
3.- Material de venotomía a partir del nº 6.
4.- Números 2,3,4, y 5 igual que para la técnica de Swan-Ganz por venotomía.

IV.- a) Para venotomía:

Nombre	Casa comercial	Número	Edad
Catéter umbilical	Argyle	3,5	R.N. y lactantes
Catéter umbilical	Argyle	5	Niños
Catéter umbilical	Argyle	8	Adolesc. y adultos

V.- b) Para punción venosa percutánea.

Nombre cat.(código)	Nº de luces	TamañoF mm. G			Longitudmín. en cm.	Edad (peso)	Localización
Leader cath(115.09) (115.11)	Una	3	1	1920	10	R.N.-6 m.3-8 Kg.	Yugular/subclavia
Leader cath(120.12) (130.10)	Una	3	1	1920	30	R.N.-6 m.3-8 Kg	Basílica/femoral
Leader cath(115.12) 115.15)	Una	4	1,3	1718	15	6 m.- 2 a.8-13 Kg	Yugular/subclavia
Leader cath(135.12/15) (120.12/15)	Una	4	1,3	1718	45	6 m. - 2 a.8-13 Kg	Basílica/femoral
Leader cath(115.17) (124.17)	Una	5	1,6	16	20	2 a.- adulto>13 Kg	Yugular/subclavia
Leader cath(135.17)	Una	5	1,6	16	60	2 a.- adulto>13 Kg.	Basílica/femoral
Leader cath(1203.15)	Dos	4	1,3	1718	10	R.N. - 6 m.3-8 Kg.	Yugular/subclavia
ArrowCS-16402	Dos	4	1,3	1718	30	R.N. - 6 m.3-8 Kg	Basílica/femoral
Leader cath(1205.17)	Dos	5	1,6	16	15	6 m. - 2 a.8-13 Kg	Yugular/subclavia
?	Dos	5	1,6	16	45	6 m. - 2 a.8-13 Kg	Basílica/femoral
Leader cath(1203.24)	Dos	7	2,3	14	20	2 a. - adulto>13 Kg	Yugular/subclavia
?	Dos	7	2,3	14	60	2 a. - adulto>13 Kg	Basílica/femoral
Leader cath(1231.15)	Tres	5	1,6	16	15	6 m. - 2 a.8-13 Kg	Yugular/subclavia
?	Tres	5	1,6	16	45	6 m. - 2 a.8-13 Kg	Basílica/femoral
Leader cath(1209.25)	Tres	7	2,3	14	20	2 a. - adulto>13 Kg.	Yugular/subclavia
?	Tres	7	2,3	14	60	2 a. - adulto>13 Kg	Basílica/femoral

V.- c) Cánulas arteriales

Nombre	Calibre	Color	Edad
Medicut (Argyle)	226	Azul oscuro	R.N.
Medicut (Argyle)	206	Rosa	Lactantes
Medicut (Argyle)	186	Verde	Niños

V.- d) Catéter Swan-Ganz

Número	Casa comercial	Longitud (cm)	Luces	Edad
5 F	Prim	80	4	R.N. y lactan.
7 F	Prim	110	4	Niños y adultos
4F	Prim	80	2	R.N.
6 F	Prim	60	2	Niños

V. PRINCIPIOS GENERALES DE LA C.V.C.
V.- a) Posición del extremo del catéter:

1.- Idealmente debería quedarse situado en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la A.D. por:

- Menos número de complicaciones mecánicas
- Mayor seguridad en la medición de la P.V.C.
- Reduce la incidencia de arritmias.

2.- Los vasos situados por encima del diafragma son preferibles porque reducen la incidencia de:

- Contaminación del catéter en la ingle.
- Formación de trombos. Los catéteres de silastic reducen este riesgo.
- Medición imprecisa de la P.V.C. en el neonato (las variaciones de la presión intrabdominal hacen difícil la interpretación: distress respiratorio, distensión abdominal, etc.).

V.- b) Métodos de acceso vascular:

1.- Por venotomía- disección de una vena periférica o central.

- Ventajas:

* Disminuye el daño del vaso.
* Disminuye el riesgo de daño a las estructuras adyacentes.
* Facilita la inserción de catéteres de silicona.

- Inconvenientes:

* Requiere anestesia, a veces general.
* Requiere incisión quirúrgica.
* Aumenta la posibilidad de infección de la herida.
* El catéter de silicona es difícil de fijar a piel.

2.- Técnica percutánea. Puede realizarse canalizando la vena profunda con una aguja grande, a través de la que se introduce el catéter en la vena hasta situarlo en la vecindad de la aurícula dercha.. Posteriormente la guía es retirada.

                  Esta técnica ha sido relegada por ser más traumática y difícil que la técnica de Seldinger que consiste en la punción del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuación una guía metálica flexible:

- Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero heparinizado, aspirando hasta obtener sangre (A). Habitualmnete se obvia el paso (B) de retirar esta aguja y sustituirla por otra de pared más fina, suiguiendo la misma trayectoria.
- Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible (el extremo curvo si lo tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.
- Retirar la aguja sujetando la guía (C).
- Insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma aparece por el extremo distal del catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posición deseada (E). En ocasiones habrá que ampliar con una hoja de bisturí la incisión en piel para permitir la progresión del catéter a través de la misma (D). Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce.
- Retirar la guía metálica y conectar un prolongador al catéter (F).

- Ventajas:

* Menos probable que requiera anestesia general.
* Al no ligar el vaso, puede ser reutilizable.
* Disminuye la posibilidad de infección de la herida.
* Inserción más rápida del catéter.
* Los catéteres de PVC son más fáciles de fijar a piel, facilitando los cuidados de enfermería.

- Inconvenientes:

* Es una técnica a ciegas.
* Aumenta el riesgo de daño en los órganos adyacentes.
* Los inconvenientes de los catéteres de P.V.C.

V. c) Precauciones generales:

1.- Es obligada la técnica estéril, porque la sepsis es la complicación más común.
2.- La introducción del catéter debe realizarse en un área donde la esterilidad esté asegurada.
3.- El sistema de catéter venoso central, no debe ser usado para alimentación parenteral, mientras se esté monitorizando la P.V.C.
4.- Si el catéter es usado para alimentación parenteral debería:

- No usarse para otro propósito (medicación o productos sanguíneos).
- No conectar a llave de tres pasos.

V.- d) Lugares de inserción del catéter:

1.- Vena yugular externa:

- Fácilmente accesible.
- Inconvenientes:

* Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo en el lado izquierdo.
* La angulación de a unión a la subclavia, puede dificultar su ajuste.
* El movimiento la cabeza o cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones traumáticas por la punta y dificulta los cuidados de enfermería.

2.- Vena yugular interna:

- Inconvenientes:

* La técnica percutánea pone en peligro la carótida.
* Aumenta la incidencia de hidrocefalia o síndrome de la vena cava superior, especialmente si el vaso se trombosa bilateralmente.
* Movilidad de la punta del catéter con los movimientos de la cabeza

3.- Venas basílica o cefálica:

- Inconvenientes:

* Son vasos de pequeño calibre.
* Se requiere un catéter largo

4.- Vena subclavia:

- Inconvenientes:

* Se requiere experiencia.
* Es una técnica ciega.
* Se requiere catéter de PVC.

5.- Vena safena proximal:

- Inconvenientes:

* Inserción en la ingle.
* Catéter situado en vena cava inferior, pasando cerca del flujo renal.
* El catéter no puede ser usado fiablemente para medir la P.V.C., en presencia de presión intraabdominal aumentada.

V.- e) Tipos de catéteres:

1.- Silastic (polímero de silicona).

- Ventajas:

* Se suministra estéril
* Es radiopaco

2.- Catéter infantil Broviac. Va embutido en un catéter de dacrón, hasta 16 cm. dela conexión. Volumen interno 0,3 ml.

- Ventajas: la cubierta de dacrón permite la fijación en el tejido celular subcutáneo y puede reducir la incidencia de infección. El catéter se fija a piel, sólo en el punto de salida de la misma y es fácil de limpiar.

- Inconvenientes:

* El diámetro relativamente grande del catéter más pequeño disponible, lo que reduce las posibilidades de inserción en los prematuros < 900 g.
* Es mínimamente radiopaco.

3.- Catéteres de poliuretano o de teflón. Han sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura.

- Ventajas:

* Son más rígidos que los de silicona, lo que facilita su introducción percutánea.
* Son radioopacos.
* Se suministran estériles.
* Son más fáciles de fijar a piel.

- Inconvenientes:

* Aumento de complicaciones trombóticas.

VI.- VENOTOMÍAS.
VI- a) Indicación. Se recurrirá a canalizar una vena por venotomía a cielo abierto, sólo en el caso en que siendo preciso disponer de una vía venosa central, haya sido imposible su canalización por técnica percutánea.
VI- b) Elección del catéter:

1.- Debe ser de silicona, practicándole un corte en bisel de 45º en la punta, salvo que se trate de un catéter rígido, en cuyo caso de podría dañar la pared del vaso.
2.- Debe tener un tamaño adecuado según el diámetro del vaso a canalizar (ver tabla), introduciendo siempre el mayor posible (tener dos tamaños preparados).

VI- c) Preparación del técnica:

1.- Antes de comenzar el acto quirúrgico, debe estar preparado el material en mesa estéril y purgado el catéter con suero fisiológico heparinizado.
2.- Inmovilizar al niño y la zona topográfica.
3.- Efectuar desinfección amplia del campo quirúrgico.
4.- Colocar sobre la zona un paño estéril fenestrado.
5.- Efectuar con una aguja fina (de insulina), anestesia local en el lugar de la incisión.
6.- Calcular la longitud del catéter a introducir y medir 5-8 cm. más, desechando el resto, ya que cuanto más largo es el catéter, mayor es el riesgo de acodamiento y la dificultad de perfusión, si el diámetro del mismo es pequeño. Se anudará suavemente con un hilo la longitud calculada, para evitar introducirlo más de lo debido.
7.- Preparar las ligaduras de seda de una longitud aproximada de 15-20 cm.
8.- El tiempo que no lleva realizar estos tres últimos pasos es suficiente para que el anestésico haya hecho efecto y podamos pasar a la realización de la técnica.

VI- d) Técnica.

1.- Efectuar la incisión en piel con el bisturí, transversal a la vena y de pequeño tamaño.
2.- Una vez seccionada la piel, la disección se comienza con una pinza de disección la mano izquierda y una pinza mosquito en la derecha. Si el niño tiene mucho panículo adiposo, colocar un separador a resorte en los bordes cutáneos. Los movimientos de disección, siempre serán paralelos al vaso, introduciendo la pinza cerrada y abriéndola, para separar los tejidos, hasta visualizar la vena.
3.- Disecar ésta por ambos lados, con cuidado, antes de pasar por debajo las ligaduras. Es muy importante la liberación de los tejidos perivenosos, ya que de esta forma se facilita la colocación del catéter.
4.- Una vez liberada la vena, se pasan por debajo las ligaduras, una proximal y otra distal, tirando de ambas con una pinza. Si el vaso es de buen calibre, se puede anudar el la ligadura distal. En vasos de poco flujo no, pues puede dificultar la buena visualización de la vena, por la disminución del calibre que se produce.
5.- Para fijar la vena, colocar una pinza de disección abierta por debajo y tensar las ligaduras.
6.- La incisión de la vena, se hará con una tijera de iris curva, asentada sobre el dedo índice de la mano izquierda y en ángulo de 45º respecto a la vena. La incisión será siempre menor que la mitad de a luz del vaso. La forma de saber si la incisión ha sido correcta, es la salida de sangre, o la visualización del endotelio posterior.
7.- La introducción del catéter puede llevarse a cabo con la mano, en el caso de que el catéter sea rígido, no así los de silicona que se cogerán con una pinza de disección, sin dientes, medio cm. aproximadamente por detrás de su extremo. En cualquiera de los dos casos, primero se colocará perpendicular a la vena, intentando insinuar la punta en la pared venosa. Manteniendo la presión, cambiar la dirección del catéter, en la dirección de la vena. Dada la flexibilidad de estos catéteres, la introducción será lenta, empujando el mismo con la pinza, a ½ cm. de la luz venosa. En ocasiones, es necesaria, la infusión simultánea de suero para distender la pared.
8.- Antes de llevar a cabo al fijación del catéter, se conectará éste al sistema de goteo. Teniendo éste regulado, se procede a anudar la ligadura inferior, si no se ha hecho antes, y la superior, sobre el catéter, teniendo cuidado, cuando éste sea de silicona, de hacerlo sin disminuir su luz. Posteriormente, cortar ambos hilos.
9.- El cierre de la piel se hará con puntos de seda. Con el punto más cercano al catéter, efectuar doble ligadura y anudar sobre el mismo (nueva fijación).
10.- Para terminar, hacer una cura plana, con mínima cantidad de gasa o apósito transparente. Es conveniente efectuar un bucle con el catéter y fijarlo con esparadrapo (o Steri-Strip), lo que amortiguará la tensión, en caso de que, por descuido, se traccione del sistema.

VI -e) Canalización de la vena safena interna.
La incisión se hará a 0,5 cm. por delante y arriba del maleolo interno de la tibia. En los niños muy pequeños, está más cerca del maleolo.
Dado el escaso flujo de este vaso, no efectuar la ligadura inferior para no disminuir el calibre en el momento de hacer el corte. Dejar siempre la punta del catéter a media pierna.
Esta localización es útil en niños pequeños, cuando se desee perfundir suero isotónicos y sin exceder su duración más de dos días.
VI -f) Canalización del cayado de la safena.
Recordar que en esta región, los elementos vasculonerviosos van de dentro afuera: vena, arteria y nervio. La safena va más superficial y, en la mayoría de las ocasiones lleva un trayecto muy irregular.
Para inmovilizar el muslo, colocarlo en ligera abducción y rotación externa. Palpar el latido arterial y, ligeramente hacia adentro, se efectúa la incisión a 1-2 cm. por debajo del pliegue inguinal, en la unión del tercio interno con el tercio medio, siendo tanto más cercano al pliegue, cuanto más pequeño es el niño.
El cayado de la safena es inconfundible, ya que recibe varios afluentes, es superficial y de muy buen calibre.
Usar siempre catéteres de silicona y sacar por tunelización. No usar soluciones hipertónicas.
VI -g) Canalización de la vena basílica.
Es una vena de muy buen calibre que en los niños de más de 5 Kg., permite alcanzar una localización central.. En los niños mayores puede utilizarse sistemáticamente para medir P.V.C.
Para inmovilizar el miembro, colocar éste en supinación máxima con una tablilla acolchada, debajo del codo y de la mano, dejándolo muy suelto a nivel del brazo.
El punto de elección para la colocación de un catéter en vena cava, es la flexura del codo, en especial la basílica o bien la mediana que sigue la dirección del basílica. La vena cefálica es menos adecuada por su desembocadura en ángulo casi recto en la vena subclavia, lo que puede representar un obstáculo mecánico en la penetración del catéter.
La incisión se hace a 1-2 cm. por encima del pliegue del codo transversal al eje del brazo, en la parte media de la línea que va entre el latido de la arteria humeral y la epitróclea.
El vaso se encuentra debajo del primer plano celular y de unos fascículos nerviosos. Si la vena que encontramos es de menos calibre que el esperado, puede ser que estemos ante la vena mediana; separarla y continuar la disección hacia arriba hasta encontrar la unión de las dos afluentes: basílica y mediana.
Debe utilizarse siempre, en esta localización, un catéter de silicona.
VI -h) Canalización de la vena yugular externa.
Sólo se utilizarán éstas, ante la imposibilidad absoluta de utilizar cualquier otra vía.
Para la fijación de la zona quirúrgica, colocar la cabeza del niño baja, en posición de Trendelenburg, ya sea por descenso dela cabeza o con la colocación de una almohadilla debajo de los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Fijar la cabeza con un esparadrapo a la camilla.
Este tipo de canalización debe realizarla una persona entrenada y en quirófano, con una pantalla de radioscopia para controlar la posición del catéter. La zona retroauricular del lado elegido debe estar afeitada, ya que será parte del campo operatorio.
En el caso de que la canalización se lleve a cabo con el niño despierto, hacerle llorar previamente y al ver el relieve del vaso, marcarlo con un lápiz, ya que si, por urgencia debe llevarse a cabo la canalización del mismo después de practicar el habón cutáneo con anestésico local, puede ser difícil encontrar el vaso.
Se realiza una pequeña incisión transversal sobre la zona de la yugular externa que corre por arriba del esternocleidomastoideo, de arriba abajo y de dentro a afuera. Después de disecar el tejido celular subcutáneo, colocar el separador a resorte. La técnica es común al resto de las venas, salvo que sea imprescindible una tunelización amplia. Para ello se realiza el túnel con una sonda acanalada dirigida hacia la región retroauricular. Hacer comprobación radiológica del catéter en cava superior, mediante su opacificación con 3-4 c.c. de contraste.
Usar siempre catéteres de silicona. Utilizar material reabsorbible (Catgut) y efectuar una buena fijación externa del catéter y un aislamiento efectivo con el apósito adecuado.
VI -i) Técnica de tunelización.
Introducir una pinza Haltead por la incisión, hacia el extremo distal del miembro, hasta una distancia aproximada de 1,5 cm. Levantar la punta y sobre ella, hacer una incisión mínima con el bisturí, pasando el catéter por dicho túnel. Cuando se hace tunelización, la fijación final del catéter se hará a la salida de la misma forma que se dijo anteriormente.
VI -j) Dificultades:
1.- Hemorragia. Cuando es debida a una disección brusca y no se encuentra el vaso que sangra, hacer compresión durante unos segundos con una gasa. Si es debida al ruptura de una vena, secar el campo operatorio y hacer una compresión rápida para poder visualizar el extremo seccionado, tomándolo con una pinza de mosquito y de esta forma se podrá efectuar un nuevo corte en la vena para intentar introducir de nuevo el catéter. Esto siempre es posible cuando el primer corte se ha hecho en la parte más distal del avena. Si la vena está muy lesionada, colocar una ligadura y cerrar.
2.- Problemas en la inserción del catéter. Primero comprobar que el corte venoso es suficiente. A veces puede ocurrir que por espasmo venoso el orificio está reducido, aparentemente de tamaño, en cuyo caso se dilatará introduciendo la punta de una pinza de mosquito o tomando con una punta de disección sin dientes uno de los extremos del corte, traccionándolo hasta visualizarlo mejor.
3.- No progresión del catéter. Retirarlo unos cm. y reintroducirlo porque puede haberse ido por alguna colateral. Ayudarse siempre con la introducción simultánea de suero. Nunca forzar para no romper la pared venosa.
4.- Interrupción del flujo de goteo. Si se ha canalizado una vena de pequeño calibre (safena interna), es a veces el espasmo venoso el responsable. Una vez que cede, la perfusión se hace regular, pero antes se deberá estar seguro de que ninguna de las ligaduras es compresiva, de que el catéter no está ocluido y que la pared de la vena está indemne. Para ello se pasa una pequeña cantidad de suero con jeringa, debiendo entrar sin resistencia y sin extravasarse. Otra medida es retirar el catéter unos milímetros, pues la punta puede haberse colocado cerca de una válvula venosa o colateral. Si ninguna de estas soluciones es efectiva, lo indicado es cambiar el catéter.
VII. CANALIZACIÓN VENOSA PERCUTÁNEA.
VII. -a) Yugular interna.

1.- Posición del paciente: Trendelenburg ligero entre 15 y 25 grados. Hiperextensión del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros. Cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar.
2.- Habón anestésico intradérmico en los pacientes conscientes.
3.- Técnica. La basada en los caracteres anátomicos válidos para cualquier edad y peso, es la de Daily que consiste en abordar la vena yugular interna en el triángulo de Sedillot, formado por la clavícula y las dos ramas del esternocleidomastoideo.
Se dirige la aguja a través de él, en un plano sagital y caudal, formando un ángulo de 30º con la piel, como si se intentase pasar por detrás de la rama esternal del músculo.
Se aconseja utilizar la yugular interna derecha, ya que su trayecto hacia la vena cava es más corto y directo, no existe conducto torácico en eses lado y la cúpula pleural está más baja.

  4.- Incidencias y complicaciones que pueden producirse. La canalización de la vena yugular interna tiene menos complicaciones que la subclavia, por lo que se debe preferir, salvo en casos de: edema cerebral, hipertensión intracraneal o cirugía de cuello.
Como complicaciones pueden producirse:

- Punción de la arteria carótida: se efectúa hemostasia local y se pasa a canalizar la otra yugular interna.
- Otras: trombosis o embolia gaseosa, lesión del plexo braquial, punción de linfáticos, etc.

VII -b) Vena subclavia.

1.- Colocación del paciente: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la embolia gaseosa.

- Inclinación ligera de la cabeza del paciente hacia el lado de la punción.
- Hiperextensión del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros.
- Brazo homolateral pegado al tronco.

2.- Preparación del campo:

- Gorro, mascarilla, bata y guantes.
- Limpieza cuidadosa de la zona con antiséptico (Betadine).
- Aislamiento quirúrgico del campo con paños estériles.
- Anestesia local con Scandicaín en punto medio infraclavicular.
- Purgar el catéter con suero fisiológico heparinizado.
- Medir con el catéter la distancia entre el punto de entrada y la aurícula derecha, siendo el trozo de catéter a introducir.

3.- Técnica de punción e introducción del catéter.

- El lado a canalizar debe ser el de mayor compromiso pulmonar, en el caso de un problema pulmonar asimétrico.
- Lugar de punción: punto medio infraclavicular.
- Introducir la aguja correspondiente al catéter, conectada a una jeringa de 10 ml. que contenga 5 ml de suero fisiológico heparinizado, con el bisel hacia abajo y hacia atrás, rozando la clavícula y como "abrazando" a la misma.
- Tener en cuenta que la subclavia pasa más cefálica en R.N. que en niños mayores.
- Dirigir la punta de la aguja, tangencialmente a la 1ª costilla (casi paralela a la clavícula) en dirección a un punto imaginario situado 1 cm. por encima del manubrio esternal.
- Aspirar hasta obtener sangre en la jeringa. A continuación, reinyectar la sangre para distender la vena.
- Retirar la jeringa e introducir la guía. A continuación introducir el catéter hasta la longitud preestablecida y retirar la guía.
- Rotar la cabeza hacia el lado de la punción.
- Fijar el catéter a piel.
- Efectuar un control radiológico para determinar la posición del catérter y descartar posibles complicaciones como el neumotórax.

4.- Incidencias y complicaciones:

- El catéter puede penetrar en yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir hacia aurícula derecha.
- Complicaciones: hemotórax, neumotórax, punción de la arteria subclavia, introducción extravascular por perforación de la subclavia, etc.

VII -c) Vena femoral.

1.- Colocación del paciente. Para realizar la punción de la vena femoral, se recomienda colocar una almohada dura debajo del aregión lumbar del paciente, de forma que se nos facilite la localización de las referencias anatómicas: espina ilíaca anterosuperior por fuera y sínfisis del pubis por dentro. Trazando una línea imaginaria que una ambos puntos, podremos palpar la arteria femoral a 1 cm. del arco crural y por dentro de ella, aproximadametne a 1 cm., se encuentra la vena.

2.- Técnica:

- Se introduce la aguja con el bisel hacia abajo, con una inclinación de unos 30 º, sobre el plano de la piel y en dirección cefálica.
- Se retira poco a poco la aguja, hasta ver refluir sangre a través de su luz.
- Se introduce la guía y se retira la aguja.
- Se introduce el catéter alrededor de la guía hasta la longitud deseada, sin forzar y se aspira con la jeringa debiendo obtener sangre en ella.
- Se fija el catéter, a ser posible con un apósito transparente para vigilar un posible sangrado.
- Hacer comprobación radiológica de la posición del catéter.

3.- Precauciones:

- Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y itmicamente, coicidiendo con el latido cardíaco, se tratará de la arteria femoral, en cuyo caso, habrá que retirar la aguja y hacer compresión, hasta que deje de sangrar.
- Si la guía no avanza suavemente, reinsertar la aguja.

 VIII. CUIDADOS DEL CATETER BROVIAC.

1.- No utilizar nunca para extracciones.
2.- No mojar el apósito, bañar siempre al paciente con esponja.
3.- Cambiar el apósito cada tres días, bajo supervisión.
4.- No aplastar el catéter.
5.- Manipular con estricta asepsia (emplear guantes, mascarilla, gorro, proteger con gasa estéril, etc.). No usar Betadine.
6.- Cambiar el sistema de gotero cada 24 horas.
7.- Riesgo de trombosis y/o acodadura (ver punto 9).
8.- Si la perfusión es detenida por cualquier motivo, realizar el "sello de heparina":

- Suero fisiológico: 2 c.c.
- Heparina: 0,02 c.c.
- Pasar 1 c.c. de esta dilución, que se extraerá cuando se vaya a reanudar la perfusión.

9.- Desobstrucción del catéter de Broviac por trombosis:

- Diluir uroquinasa o estreptoquinasa en solución salina, hasta la concentración de 5.000 U.I./ml.
- Cargar una jeringa de 1-2 ml e inyectar una pequeña cantidad suavemente.
- Esperar 5-10 minutos y aspirar; si refluye, se ha desobstruido y se puede seguir perfundiendo o realizar un "sello de heparina".
- Se puede repetir la maniobra 2 ó 3 veces, a intervalos de 5 minutos, si no se ha conseguido desobstruir al primer intento.
- Sólo como último recurso, se sustituirá el catéter.