FRACTURAS FACIALES Y MANDIBULARES

FRACTURAS FACIALES Y MANDIBULARES   Fracturas faciales Los huesos del cráneo y la cara constituyen el área más compleja del esqueleto. Aunque representan lesiones graves, habitualmente su tratamiento se debe posponer hasta haber solucionado otros problemas más importantes como el control de la vía aérea, la estabilización hemodinámica y la evaluación y tratamiento de otras lesiones importantes en la cabeza, tórax o esqueleto. La Tomografía Axial Computerizada (TAC) de alta resolución es el sistema de elección para evaluar muchas de estas fracturas. La compleja anatomía y las fracturas de los huesos de la cara se muestran muy bien con la TAC, y las complicaciones de partes blandas pueden ser evaluados con alto grado de confianza con ella. Por consiguiente, la radiología simple ha sido desplazada por la TAC en los últimos años, y ahora sólo se usa en ciertas situaciones como cuando el trauma facial es muy localizado (fractura nasal), o cuando la TAC no esta disponible. De cualquier forma la radiología simple es fácil para comenzar la enseñanza de la anatomía y los patrones de fractura. Una vez que éstos conceptos han sido entendidos, uno puede trasladarse a la anatomía axial y coronal de la TAC. Una serie básica de radiología simple facial se compone de 3 ó 4 placas: proyección postero-anterior de Waters (mento-naso-placa, figura 1), proyección postero-anterior de Cadwell (fronto-naso-placa, figura 2), proyección lateral, y ocasionalmente proyección submento-vertex. Si se sospecha fractura nasal hay que realizar una radigrafía específica de huesos propios (HHPP). De estas proyecciones la más útil es la de Waters, ya que muestra todas las principales estructuras faciales tan bien o mejor que las otras proyecciones. Figura 1.- Proyección de Waters mento-naso-placa Figura 2.- Proyección de de Cadwell fronto-naso-placa Inicialmente puede ser desalentador pensar en descartar todas las posibles fracturas de la compleja colección de huesos que componen la cara. Sin embargo, existen varias sencillas reglas para hacerlo más fácil: Mirar las órbitas cuidadosamente, ya que el 60-70% de todas las fracturas faciales implican la órbita de alguna manera. Las excepciones son las fracturas de huesos propios, la fractura de arco zigomático y la fractura LeFont I. Conocer los patrones de fracturas faciales más comunes y buscarlos. La simetría bilateral puede ser muy útil. Las opacidades radiológicas normales suelen ser habitualmente bilaterales, mientras que las anormales suelen ser unilaterales. Seguir cuidadosamente las líneas de Dolan cuando se examina la proyección de Waters (el elefante de Le Rogers. Figura 3). Figura 3.- Las líneas de Dolan y los elefantes de Rogers Las líneas de Dolan son unos contornos anatómicos que se ven mejor en la proyección de Waters, y que fueron popularizadas por Dolan et al.. Como se puede ver las 3 líneas de Dolan recorren algunas importantes estructuras faciales. Lee Rogers apuntó que la 2ª y 3ª líneas juntas forman el perfil de un elefante. Signos radiológicos de fractura facial. Signos directos. Luminosidades lineales no anatómicas Defectos corticales o diástasis de suturas Fragmentos de hueso superpuestos produciendo "doble densidad" Asimetría facial Signos indirectos Aumento de partes blandas Aire intracraneal o perorbital Ocupación de senos paranasales. El mecanismo más habitual de producción de fracturas faciales son los accidentes de tráfico. Aproximadamente el 70% de los estos accidentes producen algún tipo de lesión facial, si bien muchos se limitan a partes blandas. Por otro lado, la cara parece ser objetivo favorito de peleas y agresiones, que suponen el segundo mecanismo más común. El resto de las fracturas faciales se producen por caídas, deportes, accidentes industriales y heridas por arma de fuego. Menos del 10% de todas las fracturas faciales ocurren en niños, quizá debido a la mayor elasticidad del esqueleto infantil. Los patrones más habituales de fracturas faciales son los recogidos en la siguiente tabla: Tipo de fractura Frecuencia Complejo zigomatico-maxilar (fractura de tripode) 40% LeFort I 15% LeFort II 10% LeFort III 10% Arco Zigomático 10% Alveolos del maxilar 5% Fracturas conminutas 5% Otras fracturas 5% La fractura facial más habitual es la fractura del trípode zigomático que implica a las tres ramas de unión del malar con la cara (arco zigomático, rama frontal y rama maxilar). Aunque puede ser fracturado, la separación de la apófisis frontal del malar y el hueso frontal habitualmente ocurre en forma de diástasis de la sutura zigomatico-frontal. Puede producir anomalías en el contorno de las 3 líneas de Dolan. Ocasionalmente los músculos oculares extrínsecos pueden verse atrapados en la fractura. El desplazamiento del cuerpo del malar puede físicamente restringir la movilidad de la mandíbula. En algunos casos la fuerza se puede propagar por la pared orbital hasta el canal óptico y producir pérdida de visión. La TAC es extremadamente útil en la valoración de estas fracturas. Figura 4.- Visión frontal de la fractura compleja zigomatico-maxilar Figura 5.- Visión submento-vertex de la fractura compleja zigomatico-maxilar La fractura aislada de arco zigomático puede producirse por golpe directo en el lateral de la cara. Los pacientes presentan aplanamiento del lateral de la mejilla e impotencia para abrir la boca, debido al atrapamiento de la apófisis coronoides de la mandíbula o del músculo temporal. Para la correcta visión de esta fractura puede ser necesaria la proyección submento-vertex o la TAC. Otra fractura común es la fractura de la rama alveolar del maxilar que afecta a una pequeña parte del maxilar asociada a fractura de varios dientes. El principal objetivo del tratamiento es mantener la viabilidad de los dientes. Si no se pueden encontrar todos los fragmentos de diente hay que realizar Rx de tórax por la posibilidad de paso a bronquio. Otra fractura común es la fractura de suelo de órbita (fractura de estallido). El mecanismo habitual es un golpe en el ojo, en el que la fuerza es transmitida por los tejidos del ojo hundiendo el fino suelo hacia el interior del seno maxilar. Los signos clínicos comunes son enoftalmos y diplopia (especialmente con la mirada superior), sin olvidar que el 24% de estas fracturas se asocian también con lesiones oculares. En la proyección de Waters se puede ver una masa de partes blandas en el margen inferior de la órbita que corresponde a los tejidos perioculares herniados. También se puede ver un fragmento óseo en forma de "trampilla" protruyendo dentro del seno a menudo con la "bisagra" en el lado nasal. En la TAC se aprecian estas lesiones mucho mejor. Figura 6.- Las flechas señalan los fragmentos de fractura y el tejido periorbital herniado al interior del seno maxilar. La nariz es una estructura que se lesiona con frecuencia debido a su situación prominente en la cara. También, la fractura de la cara que más frecuentemente pasa desapercibida es la fractura de huesos propios. Se puede ver en Rx lateral de cráneo pero es mejor la Rx específica de huesos propios (HHPP). Se debe examinar la espina nasal inferior (parte del maxilar) en busca de pequeñas fracturas. Son errores habituales en la visión de los huesos nasales las suturas normales de los huesos o el canal del nervio nasociliar, que pueden ser confundidos con líneas de fractura. Es buena regla saber que este canal es paralelo mientras que la mayoría de las fracturas son perpendiculares al puente nasal. Es bueno recordar que una fractura de hueso nasal se puede asociar con lesiones más extensas como el borde y suelo de la órbita, y las fracturas de senos etmoidales u frontales. Figura 7.- Anatomía normal de los huesos nasales El siguiente grupo de fracturas son las fracturas complejas de LeFort. Son unas fracturas bilaterales complejas asociadas con un gran fragmento inestable (cara inestable) y que invariablemente afecta a las apófisis pterigoideas. LeFort estudió las clases de fractura que se producían en cadáveres. Halló unos trayectos más débiles por los que habitualmente se producen las fracturas: el plano transmaxilar, el plano subzigomático o piramidal (realmente son dos planos que confluyen en el puente nasal) y el plano craneofacial. Figura 8.- Visión frontal de las fracturas de LeFort tipos I - III Figura 9.- Visión lateral de las fracturas de LeFort tipos I - III La fractura LeFort I o transmaxilar se extiende entre el suelo maxilar y el suelo de las órbitas. Puede involucrar la pared medial y lateral del seno maxilar e invariablemente afecta a las apófisis pterigiodeas del esfenoides. Clínicamente, el fragmento flotante será la parte inferior del maxilar junto con los dientes superiores. La LeFort II ocurre en otra zona débil de la cara, y algunas veces es llamada fractura piramidal por su forma. El mecanismo habitual es un golpe directo descendente sobre la nariz. La más grave de las fracturas LeFort es la tipo III. En este caso, el fragmento grande e inestable es toda la cara. Es una fractura muy grave y se asocia con lesiones de muchas estructuras tisulares a lo largo de las líneas de fractura. Es muy rara como fractura aislada porque es necesaria una gran fuerza para producirla y habitualmente se asocia con lesiones craneales y cerebrales. Salvo las de tipo I, las fracturas de LeFort "puras" no se ven habitualmente. Son más usuales algunas variantes de la clasificación LeFort. Una de las más comunes es la fractura compleja de LeFort II- fractura de trípode. Estas fracturas se producen por grandes fuerzas de compresión por accidentes de tráfico. Probablemente LeFort no fue capaz de reproducir estas fuerzas en sus cadáveres por lo que no pudo describir estas fracturas complejas. Por último, existe otro grupo de fracturas faciales "por estallido" que pueden afectar a diferentes estructuras casi siempre unidas a otras graves lesiones. Es imprescindible la TAC para la adecuada valoración de estas lesiones. Consejos finales acerca de las fracturas faciales Mirar cuidadosamente las órbitas. (Hasta un 60-70% de las fracturas afectan a la órbita). La simetría bilateral puede ser de gran ayuda. Dibujar cuidadosamente las líneas de Dolan. Hacer uso con generosidad la TAC en el manejo de las fracturas faciales. Fracturas mandibulares La mandíbula es otro hueso que se fractura con frecuencia en los traumatismos faciales. Los hallazgos clínicos incluyen maloclusión dental, asimetría de la cara, movimientos anómalos de partes de la mandíbula o los dientes. La mandíbula se rige por la ley de los huesos circulares, que cuando se fracturan lo hacen por más de un sitio, por lo que cuando se observa una fractura hay que descartar una segunda fractura asociada. Cuanto más rígido sea un hueso circular más fácil es que esto ocurra. La mandíbula tiene un cierto grado de elasticidad debido a que la articulación temporo-mandibular absorbe parte de la fuerza del traumatismo. Tradicionalmente las fracturas mandibulares duplicaban a las fracturas faciales, pero esta proporción ha disminuido debido a las fracturas por accidente de tráfico. las fracturas mandibulares pueden ocurrir en cualquiera de los siguientes lugares: Figura 10.- Lugares comunes de fractura mandibular Tipo de fractura Prevalencia Cuerpo 30 - 40 % Ángulo 25 - 31 % Cóndilo 15 - 17 % Sínfisis 7 - 15 % Rama 3 - 9 % Alveolar 2 - 4 % Apófisis coronoides 1 - 2 % Cuando aparece la doble fractura, habitualmente lo hace al otro lado de la sínfisis. Combinaciones habituales son las de ángulo junto al cuerpo contralateral o cóndilo. Las fracturas triples a veces aparecen y la más común es la de ambos cóndilos y la sínfisis. La mandíbula puede también luxarse sin fractura. Algunas veces de forma espontánea durante un bostezo. El paciente refiere dolor e imposibilidad para cerrar la boca. El espasmo de los músculos maseteros y pterigoideos tienden a forzar los cóndilos hacia delante impidiendo el cierre de la boca y la reducción de la luxación. Figura 11.- Luxación de mandíbula: el cóndilo (c) se sitúa por delante de la eminencia articular (e) Consejos finales acerca de las fracturas mandibulares Recuerda la regla de los huesos circulares y busca siempre la posibilidad de una segunda fractura. Las fracturas de sínfisis son complicadas de ver incluso en una proyección AP. Recuerda la posibilidad de la ortopantografía mandibular. Es la mejor proyección a parte de la TAC. Busca discontinuidades a lo largo del margen cortical de toda la mandíbula. >Mira también el canal mandibular buscando discontinuidades. Una línea de fractura entrando en un diente debe considerarse por definición como fractura abierta. Puede haber fracturas patológicas en la mandíbula. Busca evidencias de absceso periapical o tumores mandibulares, especialmente si no hay relación entre la intensidad del trauma y la lesión producida.